Infecção urinária na mulher


Este texto foi atualizado pela última vez em  19 de junho de 2006.



Zsuzsanna Jármy-Di Bella
Karina de Falco Martins
Izabel Veloso
Maria Augusta Tezelli Bortolini
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão
Geraldo Rodrigues de Lima

A infecção urinária é uma das mais freqüentes doenças infecciosas da prática médica. Cerca de 30 a 50% das mulheres terão pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida.

Passaremos a discorrer sobre esta afecção em diversas fases da vida, em suas várias manifestações, enfatizando o diagnóstico, o tratamento e as complicações.

Infecção Urinária na Infância

A infecção do trato urinário (ITU) é problema comum e importante causa de morbidade na infância, afetando aproximadamente 10% das crianças1. Os meninos são mais susceptíveis às infecções urinárias nos primeiros dois meses de vida, enquanto que as meninas são as mais afetadas em qualquer outra idade2. Cerca de 8% das meninas e 2% dos meninos terão pelo menos um episódio de ITU na infância3. As taxas de recorrência estão em torno de 30% a 40%, acometendo mais as meninas nos primeiros 12 meses após a primeira infecção4.

A bacteriúria assintomática em recém-nascidos de termo é menor que 1%, enquanto que em prematuros aumenta para 3%5. Nas meninas em idade pré-escolar, a taxa é de cerca de 0,8% e em meninas em idade escolar atinge 2%6.
A Escherichia coli é o agente etiológico de cerca de 75% dos casos, sendo a contaminação ascendente do trato urinário por microorganismos provenientes da flora intestinal o mecanismo patogênico mais freqüente3. Outros agentes etiógicos são: Klebsiella sp, Enterococcus sp, Staphylococcus saprophyticus, Proteus sp, Cândida sp e outros2. A ITU é resultado da interação entre o epitélio do trato urinário e suas defesas naturais, predisposição biológica, colonização e virulência dos uropatógenos1.

Dentre os fatores de risco para primoinfecção e para recorrência em crianças estão as disfunções miccionais como a bexiga hiperativa, o refluxo vesicoureteral, a retenção urinária, a uretra feminina curta, as anormalidades anatômicas do trato urinário, as neuropatias, a constipação e o diabetes mellitus1,7. O refluxo vesicoureteral é a anormalidade mais comum do trato urinário associada com ITUs em crianças, podendo levar à deterioração da função renal e hipertensão arterial8.

Não há evidências científicas que comprovem o mito de que técnicas de higiene impróprias e banhos de imersão aumentem o risco de ITUs9.

Além disto, a análise familiar sugere uma predisposição genética para infecções urinárias. Estudos experimentais com animais demonstram a natureza multigênica das ITUs de repetição, com alguns genes possivelmente associados com a doença, como os do grupo sangüíneo ABO, receptor de interleucina-8 (CXCR1), locus antígeno leucocitário humano (HLA), TNFα, uromodulina (THP) e TLR41. Outros autores sugerem que os grupos sangüíneos AB e B estariam associados com maior risco de aparecimento de infecção urinária10,11. De Kort et al12 observaram que crianças com hipermobilidade articular generalizada, considerada uma forma leve de desordem hereditária do tecido conectivo, apresentavam mais sintomas urinários como incontinência e infecções urinárias decorrentes de falha de estruturas de suporte pélvico secundárias a anormalidades na composição do colágeno.

O quadro clínico nem sempre é clássico e depende da faixa etária acometida. Manifesta-se como irritabilidade, febre, inapetência, vômitos, diarréia e toxemia em crianças menores de dois anos; com o aumento da idade tornam-se mais evidentes os sintomas típicos como disúria, polaciúria, hematúria e desconforto abdominal2,13.

Especial atenção deve ser dada para se realizar o diagnóstico e o tratamento precoce de infecções urinárias agudas na tentativa de reduzir as lesões renais e suas conseqüências clínicas14. Relata-se cerca de 5% a 15% de lesão renal nas crianças avaliadas após o primeiro episódio de ITU febril15,16. O risco de desenvolvimento de lesão renal crônica em crianças com poucos episódios de ITUs (1 ou 2 episódios) diagnosticados e tratados ainda não foi determinado3. No entanto, vários autores associaram a combinação de refluxo vesicoureteral severo, ITU de repetição e lesão renal em primoinfecções com prognóstico ruim17,18.

O diagnóstico de ITU é feito mediante cultura de urina obtida por meio de punção vesical supra-púbica, cateterização uretral, assepsia rigorosa em urina de jato médio ou com o uso de sacos plásticos atados ao períneo. A infecção é definida com o crescimento de ≥ 10 UFC/ml obtida por punção supra-púbica ou ≥ 105 UFC/ml obtida por cateterização ou micção espontânea asséptica2,13. A Academia Americana de Pediatria recomenda que a urina de pacientes com idade entre dois meses e dois anos seja realizada pelos métodos invasivos e com coleta de urina de jato médio para as crianças com controle de esfíncter uretral7. O uso de fitas de urinálise (“dipstick”) pode ajudar, mas não servem para diagnóstico definitivo2.

O primeiro passo para a instituição do tratamento é avaliar a idade da criança, a susceptibilidade do organismo infectado, determinar o grau de severidade da doença e a capacidade de ingesta de medicação via oral. Obviamente, a escolha do antibiótico deve ser reavaliada em 72 horas de acordo com a evolução do paciente e da sensibilidade do microorganismo identificado em cultura13.

São várias as opções de tratamento para as infecções baixas não complicadas (cistites), dentre elas: as sulfonamidas, o trimetoprim, o sulfametoxazol-trimetoprim, a nitrofurantoína, as cefalosporinas e algumas quinolonas. A sensibilidade da E.coli a nitrofurantoína e ao ácido nalidíxico ao longo dos anos permanece aceitável, embora a resistência às sulfas tem crescido significativamente, como observado em estudo de 287 crianças por Goldraich e Manfroi19. Baker et al20 realizaram estudo prospectivo randomizado incluindo 69 crianças de seis meses a 12 anos de idade com ITUs que receberam 10 dias de SFX/TMP via oral ou uma dose de ceftriaxone intramuscular seguido de 10 dias de SFX/TMP via oral, e não encontraram diferenças entre as taxas de internação, esterilização urinária ou melhora clínica em 48 horas de terapêutica. O cefixime oral (8 mg/kg/d), uma cefalosporina de terceira geração, tem sido utilizado com bons resultados como primeira linha no tratamento das ITUs, com eficácia comparada ao cefotaxime endovenoso21,22.

A duração ideal do tratamento das ITUs na infância é controverso23,24,25. Muitos estudos avaliando terapias antibióticas curtas, de dose única ou com menos de quatro dias, comparadas às terapêuticas de longa duração de 1-2 semanas demonstraram índices de melhora diferente das infecções. A primeira meta-análise publicada por Tran et al23 (2001) avaliando 1279 pacientes de até 18 anos de idade, antibiótico utilizado, duração da terapêutica e taxa de cura, concluiu que a terapia antimicrobiana curta tem menor taxa de cura quando comparada à terapia convencional. Doses únicas de amoxicilina não são eficazes no tratamento de cistites não complicadas na infância; três dias de uso de sulfametoxazol-trimetoprim parece ser tão eficaz quanto a terapia de longa duração com o mesmo fármaco para as cistites não complicadas.

No entanto, Michael et al24 (2002), em revisão de dez ensaios abrangendo 652 pacientes de três meses a 18 anos de vida, detectaram não haver diferença significante na freqüência de culturas positivas entre a terapia de curta ou longa duração, sendo as urinas coletadas até o décimo dia após o tratamento. Além disto, não houve diferença nos índices de resistência dos microorganismos após as terapias. Esta meta-análise tem sido questionada quanto a qualidade metodológica dos estudos envolvidos.

Em terceira meta-análise, Keren et al25 (2002), concluíram que a terapia antimicrobiana convencional (7-10 dias) é mais eficaz no tratamento das ITUs, uma vez que há menor falha no tratamento e menor taxa de reinfecção pelo mesmo tipo de agente etiológico em comparação com a terapia de curta duração. Diante disto, verifica-se a necessidade de maior investigação quanto ao tempo de duração do tratamento de ITUs na infância de acordo com as faixas etárias, sexo e sítio de infecção do trato urinário3.

Em crianças de dois meses a dois anos de idade, é recomendado o tratamento antibiótico de longa duração14. Em crianças com menos de dois meses de idade, com desidratação, toxêmicas ou incapazes de ingerir a medicação via oral, a terapia antimicrobiana inicial deve ser administrada por via parenteral e hospitalar7. A erradicação da infecçãs deve ser documentada com cultura de urina14.

O tratamento das infecções altas (pielonefrites) deve ser rápido e eficaz, uma vez que o tempo de evolução da doença pode se correlacionar com lesões e comprometimento da função do trato urinário14. O tratamento de infecções urinárias altas em crianças é feito por pelo menos 10 dias3. Crianças maiores que toleram medicação via oral e que não estejam com quadro séptico podem ser tratadas com terapia oral com SFX/TMP, nitrofurantoína ou cefalosporinas. Indica-se para pacientes com pielonefrite, cefalosporina de terceira geração por via parenteral até o resultado da urocultura e antibiograma. Esse tratamento inicial deve ser seguido de 10 a 14 dias de antibioticoteria por via oral14. Na vigência de sepsis é necessária antibioticoterapia endovenosa. Em neonatos institui-se hidratação e antibioticoterapia de amplo espectro (tradicionalmente ampicilina e gentamicina) até que a cultura e o antibiograma sejam conhecidos.

Em neonatos, a antibioticoterapia endovenosa deve durar de 7 a 10 dias, seguida por 14 dias com medicação via oral. Em pacientes com mais de dois meses de vida, a medicação endovenosa pode ser substituída por via oral até completar 14 dias de tratamento, assim que haja normalização das provas de atividade inflamatória (leucócitos séricos, proteína C reativa) e 24 a 48 horas de ausência de febre14.

Deve ser mantida antibioticoprofilaxia após o fim do tratamento de ITU aguda até que a avaliação do trato urinário seja completada14.

Em recente meta-análise, concluiu-se que a avaliação do trato urinário é benéfica para pacientes de alto risco26. Uma vez que, clinicamente, é impossível determinar o risco de malformações urinárias. Sugere-se que todas as crianças devam ser investigadas, começando por exame ultra-sonográfico de rins e vias urinárias e uretrocistografia miccional logo após a remissão da fase aguda da infecção urinária27,28. A indicação de outros métodos de imagens tais como ultrassonografia com dopplerfluxometria e urografia excretora ainda não está bem estabelecida3.

O tratamento da bacteriúria assintomática na infância é controverso se o hábito miccional e o sistema urinário estão normais29. Porém requer investigação do trato urinário pela associação com mal-formações congênitas e lesão renal30.

Dois estudos de revisão de literatura31,32, avaliaram o uso de quimioprofilaxia para tratamento das recorrências em crianças. Em ambos, os autores concluíram que os efeitos da quimioprofilaxia tendem a ser superestimados por estudos tendenciosos e de qualidade metodológica duvidosa. Uma vez que os benefícios da profilaxia antimicrobiana não estão perfeitamente estabelecidos e, tendo em vista os aumentos da resistência bacteriana as drogas, o uso de antibióticos para prevenção de ITUs nas infância tem sido utilizado somente em casos selecionados3.

Nos casos com refluxo vesicoureteral, o uso de quimioprofilaxia deve ser avaliado. A Associação Americana de Urologia e a Academia Americana de Pediatria recomendam o uso de baixas doses de antimicrobianos efetivos contra uropatógenos comunitários para todas as crianças com qualquer grau de refluxo vesicoureteral enquanto a disfunção persistir7,33. Os antimicrobianos mais utilizados são nitrofurantoína, a SMX/TMP, a amoxicilina e a cefalexina13.

O uso de fenazopiridine, um anestésico local de vias urinárias é eficaz na dose de 12 mg/kg/dia em crianças maiores de seis anos, por no máximo sete dias para evitar o risco de anemia hemolítica e hepatotoxicidade. Além disto, o hábito de urinar numa banheira com água morna também produz alívio sintomático2.

Estimula-se ingesta de líquidos para diluir a urina juntamente com hábitos urinários regulares e esvaziamento vesical completo para potencializar os efeitos da antibioticoterapia. Porém, não há evidências que confirmem que somente a ingesta hídrica previna o aparecimento das infecções urinárias34.

A amamentação protege os lactentes contra infecções urinárias, uma vez que o leite materno contém vários fatores de ação anti-infecciosa, imunoglobulinas, oligossacarídeos, glicoproteínas com propriedades anti-adesivas e citocinas14.

Em mulheres, o consumo de fruta tipo “cranberry” e outras plantas ricas em flavanóides, um potente inibidor de adesão de coliformes fecais em células humanas35,36, bem como a ingesta de derivados de leite fermentado que contenham bactérias probióticas (Lactobacillus sp) que restauram a flora do trato intestinal e inibem os fatores de crescimento e adesão de patógenos nas mucosas vaginal e urinária, estariam associados com menor incidência de ITUs recorrentes30,37,38. A ingesta de vitaminas, minerais, cálcio e suplementos a base de ervas parece não se associar ao risco de desenvolvimento de ITUs39. Não há estudos conclusivos quanto ao papel dos fatores nutricionais na prevenção e risco de desenvolvimento de infecções urinárias na infância. No entanto, não há razões para acreditar que as crianças comportem-se diferentemente dos adultos neste aspecto40.

Avanços nos estudos das respostas imunológicas aos uropatógenos, em especial a E.coli, poderão permitir o desenvolvimento de métodos de prevenção41,42.

Infecção Urinária na Gestação

Durante a gestação ocorrem modificações funcionais e anatômicas no sistema urinário, podendo persistir até 6 semanas após o parto. Os rins crescem cerca de 1,5cm pela maior vascularização e ao aumento do espaço intersticial. O volume renal aumenta 30% à ultra-sonografia por aumento do fluxo plasmático e da filtração glomerular. Ocorre ainda, aumento do néfron e dilatação dos cálices, da pelve renal e ureteres; em decorrência da hipotonia muscular causada pela progesterona, logo no inicio da gestação (10a semana). Esta dilatação é mantida, posteriormente, pela compressão mecânica do útero gravídico, mais acentuada à direita pela sua dextro–rotação. Além de dilatados, os ureteres tornam-se tortuosos. Com o evoluir da gestação, a bexiga eleva-se estirando a área do trígono e modificando a porção intravesical do ureter, favorecendo o refluxo urinário e conseqüentes infecções. Todas esta modificações contribuem para a estase urinária e o crescimento de bactérias.

A infecção urinária é a infecção mais comum e a primeira causa de sepsis durante a gestação, além de se associar com trabalho de parto prematuro e suas complicações45.

A glicosúria e a proteinúria que normalmente acontecem durante a gravidez, também, facilitam a colonização de bactérias no trato urinário 46.

Dentre as gestantes 1% a 2% terão infecção sintomática e 2% a 13% assintomática, sendo que destas últimas, 30% a 50% evoluirão para pielonefrite se não tratadas47.

A bacteriúria assintomática é caracterizada pela presença da bactéria na urocultura sem sintomatologia 45. Questiona-se a realização da urocultura como rotina no pré-natal pelo seu custo. Há aqueles que a indicam somente se existir sintomatologia, nos casos de recorrência ou na presença de fatores de risco como: idade avançada, multiparidade, baixo nível socioeconômico, litíase renal, disfunção anatômica do trato urinário, diabetes e promiscuidade sexual 47. Outros, como o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia defendem a urocultura como rastreamento das infecções urinárias, sendo obrigatória antes da 16ª semana de gestação47.

Com um exame negativo no inicio do pré-natal, será pouco provável o desenvolvimento de ITU durante esta gestação; mas se positiva, a paciente deverá ser tratada e acompanhada com uroculturas de controle, de 7 a 15 dias após o tratamento, em especial se a paciente for de alto risco45.

A urocultura é considerada positiva dependendo de como foi coletada: jato médio - 100.000 UFC/ml ou mais; sondagem vesical - 100 UFC/ml; e qualquer valor, se for realizada punção supra púbica45.

Quanto à urinálise, a presença de leucócitos, proteínas ou sangue na urina não implica em urocultura positiva, ao contrário do nitrito, que quando presente, quase sempre está associado a cultura positiva, e por isso é considerado o melhor indicador na análise simples da urina49. Portanto, diante de um exame de urina tipo 1 com leucocitúria e nitrito negativo devemos aguardar o resultado da urocultura. Já se o exame demonstrar nitrito positivo, instituímos tratamento de imediato.

Os organismos mais freqüentemente encontrados são: E. coli, Klebsiella, P.Mirabilis, Enterobacter species, S. saprophyticus e Streptococcus ß- - hemolítico 47. Na presença de Streptococcus b - hemolítico a paciente deverá receber profilaxia antibiótica intraparto, com ampicilina, para evitar complicações como infecções neonatais ou mesmo óbito fetal.

A bacteriúria assintomática está relacionada com óbito fetal, retardo mental e atraso no desenvolvimento psico-motor da criança46.

Quando a paciente apresenta queixas urinárias, como disúria terminal, polaciúria, desconforto abdominal, hematúria, urina de coloração turva ou de odor fétido estamos, provavelmente, diante de um quadro de cistite.
Casos sintomáticos porém com urocultura negativa sugerem infecção por Chlamydia trachomatis, que responde bem ao uso de eritromicina 50.

A terapêutica curta com antibióticos como penicilinas, cefalosporinas e nitrofurantoínas são seguros para a mãe e para o feto. Sulfametoxazol e trimetoprim são desaconselhados no primeiro trimestre pelo risco de malformações e no terceiro trimestre por desencadear hiperbilirrubinemia e até Kernicterus46. Caso seja imprescindível o uso desta medicação no primeiro trimestre, recomenda-se associar 4 mg por dia de ácido fólico para impedir defeitos do tubo neural51.

As tetraciclinas podem causar displasia e descoloração dos dentes e ossos47. Estudos com modelos animais de experimentação demonstraram que as fluorquinolonas estão associadas a defeitos na cartilagem fetal, além de artropatias, enquanto a gentamicina pode estar ligada a displasia renal. No geral, aminoglicosídeos e quinolonas devem ser evitados, devendo-se dar preferência às penicilinas e seus derivados52.

As drogas e as dosagens recomendáveis na gestação são: cefalexina 250mg VO 6/6 h ou eritromicina 250 a 500mg VO 6/6 h ou amoxacilina + ácido clavulânico 250mg VO 6/6 h. O tratamento varia de 7 a 10 dias46.

Quando se trata de ITU não complicada, pode-se se optar pelo tratamento em dose única, apesar de ser menos efetivo e ter índice de cura entre 50 a 60%. A medicação mais utilizada é a fosfomicina-trometamol.

A pielonefrite pode atingir 1% a 2% das gestantes e provoca calafrios, dor lombar, anorexia, náuseas, vômitos, além de disfunções como: instabilidade termorreguladora (picos febris alternados com hipotermia), creatinina sérica elevada, diminuição do clearance de creatinina, hemólise, anemia, trombocitopenia e síndrome de angustia respiratória. Estas alterações são mediadas por citocinas produzidas por macrófagos em resposta as endotoxinas (interleucina 1 e FNT)50.

A infecção urinária alta é mais freqüente na segunda metade da gestação pelo relaxamento da musculatura ureteral e compressão pelo útero. Não obrigatoriamente vem associada a cistite, mas a urocultura é sempre positiva. O sinal de Giordano positivo não é obrigatório e pode evoluir rapidamente para sepse se não tratada45. Nos casos graves são necessários: provas de função renal, hemoculturas e ultra-sonografia. Quando se suspeita de doenças sexualmente transmissíveis (DST) ou infecções vaginais, cultura para Chlamydia e gonorréia se tornam obrigatórias47.

Os diagnósticos diferenciais da pielonefrite incluem apendicite, diverticulite, pancreatite, herpes zoster, cálculo renal, infecções vaginais, DST, doença inflamatória pélvica aguda (DIPA), trabalho de parto prematuro ou trauma local47.

A paciente com pielonefrite deverá ser hospitalizada com monitorização rigorosa do débito urinário, pressão arterial e temperatura. Administrar cristalóides e antibióticos IV após a coleta de hemograma e urocultura. Se houver dispnéia ou taquipnéia o raio X de tórax torna-se obrigatório. Os controles laboratoriais devem ser solicitados a cada 48h e o antibiótico pode ser modificado para via oral assim que a paciente ficar afebril. A alta é dada após 24h sem febre e o tratamento pode chegar a 14 dias50.

Infecção recorrente atinge até 40% das pacientes. Após a segunda infecção urinária na gestante, esta deverá ser tratada profilaticamente até o final da gestação. Outras indicações para o uso profilático do antibiótico são: litíase renal, diabetes, antecedente de pielonefrite ou alteração anatômica do trato urinário45.

Infecção Urinária no Menacme e na Pós-Menopausa

A bacteriúria nas mulheres idosas é na maioria das vezes assintomática e tende a ser recidivante, com progressivo aumento da resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos53.

A prevalência de ITU nas mulheres é diretamente proporcional ao avanço da idade, com a ocorrência de bacteriúria em 10% a 15% das mulheres com idade entre 65 -70 anos e em 15% a 20% acima de 80 anos. É mais comum ainda em pacientes internadas em instituições de amparo, aumentando riscos de morbiletalidade, principalmente quando associados a quadros de infecção sintomática53.

Em geral são as bactérias gram-negativas aeróbias presentes na flora intestinal que causam as ITUs. A Escherichia coli é responsável por 85% a 90% das infecções não complicadas em pacientes hígidas não hospitalizadas. Em ambiente hospitalar ou nas ITUs relacionadas com anomalias estruturais do trato urinário, há maior prevalência de outras enterobactérias, como Klebisiella sp, Proteus sp, Pseudomonas sp e Enterococus. A Escherichia coli é observada em apenas 50% dos casos em ambiente hospitalar 53,54.

Nas mulheres sexualmente ativas, dois agentes tornam-se mais prevalentes, o Staphylococus saprophyticus, que parece ser responsável por 5% a 20% das cistites agudas, e Clamydia trachomatis 53.

Considera-se como vias de infecção urinária a linfática, hematogênica, ascendente e por contigüidade. A via hematogênica é muito rara, ocorrendo nas deficiências imunológicas, doenças sistêmicas infecciosas e alterações anatômicas ou funcionais do rim que favorecem a permanência da bactéria. Já a via linfática ainda não foi bem caracterizada até o momento, mas especula-se a ocorrência por meio de capilares linfáticos peri-uretrais da bexiga para o rim 54.

A instalação da infecção urinária é mais comum pela via ascendente, pela colonização peri-uretral de microorganismos patogênicos da flora intestinal, com envolvimento progressivo e seqüencial da uretra, bexiga e rins 53,54.

O processo infeccioso inicia-se a partir da colonização do intróito vaginal e da uretra distal, que depende da competição entre as bactérias migradas e a flora residente local e do pH vaginal, fatores influenciados pelo nível de estrogênios. A existência de receptores e o teor de IgA local, além dos fatores de aderência bacteriana, como as fímbrias, adesinas, hemolisinas e antígeno capsular K, também contribuem para a colonização do intróito vaginal e uretra distal 54.

A seguir ocorre migração bacteriana para a bexiga, que é favorecida pelo curto tamanho da uretra feminina, fator importante para o refluxo de urina para a bexiga, desencadeada por pressão negativa vesical conseqüente ao seu relaxamento abrupto. Além disso, o coito contribue com este fato53,54 . Na seqüência, ocorre o estabelecimento da doença com a proliferação bacteriana na bexiga, que não foi combatido pela micção, defesa intrínseca da mucosa vesical e poder inibidor natural da urina, pela sua elevada hipertonicidade e pH baixo 53,54.

A micção, fator hidráulico e/ou hidrodinâmico, é o mecanismo que lava periodicamente a bexiga impedindo a adesão das bactérias ao urotélio. Mas a ingesta hídrica exagerada pode provocar diminuição da tonicidade da bexiga, elevação do pH e diluição dos ácidos orgânicos urinários. Desta forma, sugere-se hidratação de 1,5 - 2,0 litros por dia para que não haja diluição excessiva 53,54.

Vários são os fatores predisponentes para ITU, como: anormalidades anatômicas e funcionais, inflamações supurativas das glândulas peri-uretrais, processos infecciosos da vulva e/ou vagina (por adenovírus, herpes simples e zoster, cândida), tumores de bexiga, uso de quimioterápicos, irradiação pélvica, presença de corpo estranho no trato urinário, doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico) e manipulação do trato urinário (ex.: cateterismo uretral) 53,54,56.

Além daqueles, a atividade sexual, o uso de espermicidas e história prévia de ITU também são considerados como fatores de risco em mulheres 57

O diabetes está associado com alto risco de ITU sintomática na pós-menopausa, principalmente naquelas sob tratamento farmacológico, o que sugere uma associação entre severidade do diabetes e risco de ITU. O diabetes determina várias anormalidades, incluindo debilidade imunológica e complicações locais relacionadas a neuropatia com esvaziamento prejudicado da bexiga. A alta concentração de glicose na urina também é meio de cultura para microorganismos patogênicos 58.

Mulheres na pós-menopausa têm diminuição do nível de estrogênio circulante, fato que leva a várias alterações que aumentam o risco de ITU. O estrogênio estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o pH e previne a colonização vaginal de enterobactérias. A ausência de estrogênio promove atrofia vaginal, resultando em flacidez dos ligamentos uterinos, do assoalho pélvico e da bexiga59. Além de distopia, o hipoestrogenismo aumenta o resíduo urinário pós-miccional e a incontinência urinária, os quais são importantes fatores de risco para ITU56,60. Em estudo feito por Thomas Hooton, foi observado que incontinência urinária, cistocele e resíduo pós-miccional estão relacionados a ITU recorrente, a qual foi encontrada em 41%, 19% e 28% dos casos respectivamente. A razão pela qual a incontinência urinária predispõe a ITU recorrente ainda não é clara61 .

Nas ITUs não-complicadas pode-se utilizar grande variedade de antimicrobianos. Vários trabalhos mostraram que os tratamentos de curta duração com dose única ou de três dias apresentaram eficácia comparável ao tratamento convencional de 7 a 14 dias nas ITUs não-complicadas. 54,55

Os tratamentos de curta duração apresentam algumas vantagens como: comodidade, adesão ao tratamento, menor alteração da flora peri-uretral e dependendo da droga, até menor custo. Contudo, questiona-se seus resultados na pós-menopausa, recomendando para mulheres jovens, não-grávidas, com ITU do trato urinário inferior não-complicada e com menos de três dias de sintomas, sem outra doença subjacente grave ou história uronefrológica prévia com problemas. 56

Pode-se dispensar a urocultura pré-tratamento nas ITUs baixas não-complicadas, com sintomatologia característica e sem fatores de risco associados. 54

Deve-se ter o cuidado de escolher antimicrobianos que tenham excreção urinária prolongada, com menos efeitos colaterais e menor chance de resistência aos germes habituais. As drogas mais adequadas são as penicilinas sintéticas, sulfas, nitrofurantoínas, cefalosporinas, quinolonas e fosfomicina-trometamol. Na presença de falha do tratamento após 2 a 3 dias do fim da antibioticoterapia, a investigação por imagem é necessária para descartar anomalias anatômicas 54,55

A terapia estrogênica diminui o risco de ITU recorrente na pós-menopausa, podendo-se optar por terapêutica sistemica ou local a depender de cada caso.

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