Exames subsidiários em uroginecologia


Este texto foi atualizado pela ultima vez em 19 de março de 2006.


Raquel Martins Arruda
Daniela Siqueira Prado
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão


I. Urina I e urocultura

Os exames de urina tipo I e urocultura são obrigatórios em pacientes com queixas uroginecológicas, uma vez que a infecção do trato urinário (ITU) pode ser a causa dos sintomas apresentados. Alem disso, a ITU pode alterar o resultado de outros exames complementares, como a cistometria. Também existe a possibilidade de complicação da ITU pela manipulação do trato urinário.

Para o diagnóstico de ITU são consideradas anormais contagens superiores a 104 leucócitos/ml. Quando o pH é muito alcalino, superior a 8, pode sugerir infecção por Proteus. O número de colônia necessário para o diagnóstico de ITU é classicamente considerado como superior a 105 colônias/ml urina. No entanto, este critério tem sido progressivamente questionado. Em pacientes sintomáticos com contagens inferiores a essa, torna-se difícil excluir a ITU.

II. Estudo Urodinâmico

É um dos exames complementares mais importantes. Consiste na análise das relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do armazenamento e do esvaziamento vesical. Tem como objetivo reproduzir as queixas da paciente.

Os dois métodos principais de investigação urodinâmica são o exame convencional e o método ambulatorial (3).

O estudo urodinâmico é útil para confirmação diagnóstica, orientação terapêutica e seguimento das pacientes. Consideramos exame obrigatório antes do tratamento cirúrgico da incontinência urinária (1).

Apesar de invasivo, é pouco doloroso e bem tolerado pela maioria das pacientes, desde que haja diálogo e compreensão prévia dos objetivos e da importância de sua realização. Os exames de utina tipo I e urocultura são mandatórios previamente ao estudo urodinâmico.

As principais indicações à realização do estudo urodinâmico são2:

- Falha do tratamento clínico

- Falha do tratamento empírico

- Recidiva pós operatória

- No pré operatório de cirurgias anti-incontinência

- Suspeita de incontinência urinária oculta nos casos de distopias genitais

- Sintomas sugestivos de dificuldade miccional

- Causas neurogênicas de disfunções miccionais e/ou incontinência urinária

Habitualmente, o estudo urodinâmico compõe-se das seguintes fases: fluxometria, cistometria, estudo fluxo-pressão e perfil pressórico uretral.

· Fluxometria

É a etapa inicial do exame, devendo ser realizada da forma mais fisiológica possível. A paciente urina em uma cadeira de fluxo sob a qual encontra-se um fluxômetro. Este envia sinais eletrônicos ao computador durante a micção, desenhando um gráfico (curva de fluxo).

O fluxômetro pode ser de três tipos: 1) balança, com sensores que detectam aumento de peso promovido pela urina no coletor; 2) disco giratório, que roda a uma velocidade constante às custas de energia proporcional ao fluxo miccional; 3) de capacitância, que mede o fluxo pela condução elétrica dos solutos contidos na urina.

Na fluxometria são analisados:

- Volume miccional: total de fluido eliminado pela uretra (3)

- Tempo de fluxo: tempo no qual ocorre o fluxo urinário (3)

- Tempo total de micção: duração total da micção, incluindo as interrupções. Quando não há interrupções, o tempo total de micção e o tempo de fluxo coincidem (3)
 
- Fluxo urinário: volume eliminado pela uretra por unidade de tempo. É expresso em ml/s (3)

- Fluxo máximo: máximo valor do fluxo urinário medido após correção de artefatos (3). É considerado normal quando superior a 15 ml/s;

- Fluxo médio: relação entre volume urinado e o tempo de fluxo (3)

- Tempo para o fluxo máximo: tempo entre o início da micção e o fluxo máximo (3)

- Padrão da curva: pode ser contínua ou intermitente. O padrão contínuo tem a forma de sino ou apresenta múltiplos picos (3). O fluxo atinge o seu pico em aproximadamente 1/3 do tempo total de micção. O padrão de curva intermitente pode ser visto em pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana, obstrução infra-vesical pós cirurgia para incontinência ou decorrente de inibição da paciente durante o exame.

A maior limitação da fluxometria é sua incapacidade em diferenciar fluxos obstrutivos e hipocontratilidade vesical em pacientes com curvas achatadas e alongadas, com fluxo baixo e tempos de micção e de fluxo aumentados (4).

· Cistometria

É a etapa mais importante do exame, na qual são diagnosticadas alterações motoras, sensoriais, de capacidade e de complacência vesical.

Para sua realização, utiliza-se um cateter de dupla via (geralmente de 5F a 7F) ou dois cateteres, um para infusão de líquido (8F) e outro para medir a pressão vesical (4F ou 6F). Idealmente, o cateter deve ser fino, para evitar que funcione como fator obstrutivo durante a micção. A pressão vesical é o registro da pressão dentro da bexiga e representa a pressão do detrusor acrescida da pressão abdominal exercida sobre a bexiga.

A medida simultânea da pressão abdominal é essencial para a interpretação correta da cistometria. Mede-se habitualmente a pressão abdominal por meio de um cateter com balão preenchido por líquido, sem bolhas de ar, que é introduzido no reto. A via vaginal também é possível, com o inconveniente de poder obstruir a uretra durante a micção.

Inicia-se a cistometria com a colocação das sondas e medida do resíduo pós-miccional, definido como o volume de urina presente na bexiga imediatamente após micção espontânea. O resíduo pós-miccional normal é menor que 100ml ou inferior a 10% do volume urinado na fluxometria.

O meio de infusão pode ser líquido (água, solução salina ou contraste radiopaco) ou gás (ar ou CO2). O líquido é o mais utilizado por ser mais fisiológico e permitir avaliação de perda de urina durante o exame. O CO2 tem uma natureza irritante e a bexiga fica cheia de um modo esférico, não fisiológico, desencadeia um primeiro desejo mais precoce e reduz a capacidade cistométrica máxima.

A velocidade de enchimento vesical é definida como fisiológica ou não fisiológica. O enchimento fisiológico é menor que a velocidade máxima prevista. Esta é calculada dividindo-se por 4 o peso corporal (em Kg). A velocidade de infusão não fisiológica é maior que a máxima prevista (3).

A posição mais adequada para a realização da cistometria parece ser a ortostática, podendo-se também utilizar a de litotomia ou sentada. Caso a paciente não perca urina, solicita-se à mesma que fique de pé para as manobras provocativas. A posição supina parece ser a menos sensível (5).

A sensibilidade vesical é avaliada como normal, aumentada, reduzida, ausente, inespecífica, com dor vesical ou com urgência miccional.3 Tais conceitos estão especificados em outro capítulo deste livro.

Durante a cistometria a paciente deve referir o primeiro desejo miccional e o forte desejo miccional. Avalia-se ainda a capacidade cistométrica e a capacidade cistométrica máxima. Tais termos também estão definidos em outra seção. A redução das capacidades vesicais pode estar associada a infecções, bexiga hiperativa e cistite interticial crônica e seu aumento pode ser encontrado na neuropatia sensorial, lesão do neurônio motor inferior, obstrução à saída de urina, bexiga flácida e inibição social6.

Com 200 a 250 ml infundidos determina-se a pressão de perda ou “abdominal leak point pressure”, definida como a pressão intravesical na qual ocorre perda urinária devido ao aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do detrusor3. Valores abaixo de 60 cmH2O falam a favor de incontinência urinária por defeito esfincteriano. O “detrusor leak point pressure” é a menor pressão do detrusor no qual há a perda urinária, na ausência de contração do detrusor e de aumento da pressão abdominal (3).

Maniam e Goldman7 demonstraram que, se após a infusão de 250ml de líquido não for visualizada perda de urina, deve-se remover o cateter uretral, previamente à valsalva. Com esta manobra conseguiram detectar perda urinária em 52% das pacientes que se mostravam continentes com o cateter, que além do fator obstrutivo, pode irritar o esfíncter uretral externo, causando sua contração.

A atividade detrusora durante o enchimento vesical pode estar normal ou aumentada. O detrusor estável mantém-se com pressão baixa durante o enchimento vesical, mesmo após manobras provocativas. A hiperatividade vesical, por sua vez, é uma observação urodinâmica que se caracteriza por contrações do detrusor de aparecimento espontâneo ou provocado3. Contrações de alta amplitude (geralmente > 40cmH20)podem determinar refluxo vésico-ureteral e deterioração do trato urinário alto ao longo do tempo6. Se possível, deve-se classificar a hiperatividade do detrusor em neurogênica ou idiopática (3).

A complacência vesical é a relação entre a variação de volume infundido e a variação da pressão do detrusor (DV/DPdet). Geralmente é >10ml/cmH20.

Estudo Fluxo/ Pressão

É o registro da pressão vesical e do fluxo urinário durante a micção. Propicia maior compreensão do mecanismo miccional da mulher, que pode ser de sete diferentes maneiras que combinam contração ou não do detrusor, presença ou não de esforço abdominal e relaxamento ou não do assoalho pélvico (5).

São avaliados os seguintes parâmetros: pressão pré-miccional, pressão de abertura, tempo de abertura, pressão máxima, pressão no fluxo máximo, pressão de fechamento, pressão mínima durante a micção e tempo de hesitação. Tais definições estão em outro capítulo (3).

A maior aplicação prática do estudo fluxo/pressão é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade detrusora e obstrução.

Pressões elevadas com fluxo baixo falam a favor de obstrução à saída de urina, enquanto pressões baixas com fluxos baixos podem ser indício de hipocontratilidade vesical.

Até o presente momento, não existem critérios urodinâmicos universalmente aceitos para o diagnóstico de obstrução infravesical na mulher. Vários critérios de diagnóstico vêm surgindo ao longo do tempo.

Chassagne et al 9, demonstraram que a combinação entre fluxo máximo £ 15 ml/s e pressão do detrusor no fluxo máximo ³ 20 cmH20 tem sensibilidade de 74,3% e especificidade de 91,1% no diagnóstico de obstrução.

Nitti et al 10 consideram falhos os níveis de corte e propõem necessidade de avaliação vídeourodinâmica.

Blaivas e Goutz, (2000)11, elaboraram um nomograma utilizando combinações de valores de fluxo máximo (livre) e pressão máxima do detrusor, classificando as pacientes em 4 grupos (figura 1). Houve concordância entre a severidade da obstrução pelo nomograma e o “score” de sintomas da Associação Americana de Urologia.

Figura 1: Nomograma de obstrução infravesical na mulher

Perfil Pressórico Uretral

Teste urodinâmico idealizado para avaliar a função da uretra. A pressão uretral pode ser medida em repouso ou durante o esforço, com a bexiga cheia ou vazia e durante a micção.

Sua aplicação clínica é questionada. Pode ser útil para a detecção de estenose uretral, acotovelamentos, divertículos, bem como na avaliação de resultados pós esfincterotomia ou após injeção de colágeno periuretral.

III. Avaliação urodinâmica ambulatorial

Consiste na investigação urodinâmica do trato urinário inferior utilizando o enchimento natural da bexiga e reproduzindo a atividade normal do indivíduo3. Consome mais tempo que o exame convencional (em média 3h) e requer treinamento considerável.

O paciente deve ser instruído quanto ao registro de sintomas, de mobilização do cateter ou de falhas no aparelho e deve fazer um diário miccional durante a realização do exame. Este diário permite a interpretação mais adequada do traçado urodinâmico, que deve ser feita, de preferência, na presença do paciente, que pode fornecer informações adicionais não anotadas no diário miccional.

Está indicado na confirmação de incontinência urinária de esforço ou bexiga hiperativa em pacientes com história clínica de perda de urina não identificada no estudo urodinâmico convencional e na determinação do componente predominante (esforço ou hiperatividade) em casos de incontinência urinária mista, antes do tratamento. Também é útil para avaliar pacientes com queixa de dificuldade para esvaziar a bexiga e que não conseguiram urinar durante o estudo urodinâmico convencional.

Em comparação com o exame convencional, o ambulatorial promove maior detecção de contrações não inibidas do detrusor, maior habilidade em diagnosticar a causa da incontinência urinária, menor volume miccional, menor pressão do detrusor no enchimento vesical e maior pressão do detrusor durante a micção (12, 13). Entretanto, a presença de contrações não inibidas em voluntárias assintomáticas levanta dúvidas a respeito dos resultados obtidos.

IV. Videourodinâmica

Consiste na associação de métodos radiológicos (fluoroscopia ou ultra-sonografia) ao estudo urodinâmico, permitindo avaliar o enchimento e o esvaziamento vesical sob visão direta. Desta forma, fornece o diagnóstico anatômico e funcional dos distúrbios do trato urinário inferior em repouso e sob stress (5). O método mais utilizado é a radioscopia, com infusão de contraste radiopaco (iodado) a médio fluxo. Seus maiores inconvenientes são a alta dose de radiação (800mrad) e o alto custo.

É padrão ouro para classificação de incontinência urinária de esforço, uma vez que detecta a posição do colo vesical10. Está também indicado em pacientes com doença neurológica, refluxo vésico-ureteral, dissinergia detrusor-esfincteriana, detecção de divertículos de uretra e ainda para definir o local de obstrução infravesical (10) .

V. Eletromiografia

É o estudo dos potenciais elétricos produzidos pela despolarização das fibras musculares14. Utilizada para avaliar a contração de determinado músculo ou verificar a integridade de sua inervação.

A eletromiografia avalia predominantemente músculos estriados, pois seu potencial de ação é mediado pelo sódio, com amplitude relativamente alta. Já a atividade do músculo liso, depende basicamente do influxo de cálcio, produz potenciais baixos, que só podem ser adequadamente medidos por técnicas envolvendo microeletrodos intracelulares14.

Dessa forma, no caso do trato urinário baixo, o esfíncter uretral externo e a musculatura do assoalho pélvico são estudados separadamente da bexiga, o que pode reduzir a acurácia e a relevância clínica do exame (14).

Alguns aparelhos de urodinâmica utilizam um canal para registro da eletromiografia (EMG) uretral ou anal. Nesses casos de concomitância da EMG com a cistometria, o registro eletromiográfico só deve ser iniciado 15 minutos após a introdução do cateter uretral, pois o estímulo no esfíncter pode causar erro na interpretação do exame.

Os eletrodos podem ser de superfície ou de agulha. Os primeiros avaliam quantitativamente a atividade muscular com a vantagem de serem menos invasivos e melhor tolerados. Já os eletrodos de agulha podem ser utilizados para análise qualitativa da inervação (14). Ambos podem ser monopolares ou bipolares.

Duas anomalias da atividade esfincteriana podem ser detectadas: a dissinergia detrusor-esfincteriana (contração involuntária do esfíncter uretral externo durante a contração do detrusor) e a instabilidade uretral (relaxamento do esfíncter uretral externo, levando à perda involuntária de urina).

A EMG pode diferenciar inervação muscular normal, denervada e reinervada. Na denervação observa-se silêncio elétrico; na reinervação ocorre atividade espontânea na forma de picos bifásicos de baixas amplitude e duração. Potenciais polifásicos são observados em regeneração de nervos periféricos (15).

Com relação aos estudos de condução nervosa, várias técnicas têm sido empregadas, tanto para condução central quanto periférica. O princípio básico é que quando existe lesão neurológica na via que está sendo testada, vai haver um aumento no tempo de latência entre o estímulo e a resposta muscular (14).

Estudos têm demonstrado evidências de denervação periférica com aumento do tempo de latência do nervo pudendo em pacientes com prolapso uterino e incontinência urinária e fecal (14).

A avaliação da condução da atividade sensitiva pode ser obtida por eletrodos de superfície dispostos no córtex cerebral após estímulo do nervo pudendo.

VI. Cistoscopia

Procedimento endoscópico que permite inspeção direta da uretra, bexiga e óstios ureterais por meio de um sistema óptico minimamente invasivo, seguro e que pode ser diagnóstico e/ou terapêutico.

O cistoscópio pode ser rígido ou flexível. O rígido permite uma imagem de qualidade superior e facilita a realização de procedimentos como cateterização ureteral. O cistoscópio flexível fornece uma visão mais limitada e requer mais treinamento na realização de procedimentos operatórios.

Instrumental:
- Endoscópio: composto pela ótica - tubo rígido contendo várias lentes em seqüência, resultando em diferentes ângulos de visualização; camisa externa – envolve a ótica e permite a passagem de pinças e entrada e saída do meio de distensão e ponte – conecta a ótica à camisa externa e controla a entrada de pinças e dos fluidos;

- Fonte de Luz: pode ser halógena, de menor potência (150w) e duração ou, idealmente, xenon que possui maior potência (300w) e duração, mas também custo mais alto.

- Cabo de luz: conecta a fonte de luz à ótica e pode ser de cristal líquido ou de fibra ótica, que quebra com maior facilidade, mas quando bem manuseado dura bom tempo. Deve ser trocado quando mais de 1/3 das fibras estão quebradas ou queimadas.

- Sistema de irrigação: equipo comum acoplado ao meio líquido colocado a 50 a 70 cm acima do nível da paciente. Para cistoscopia diagnóstica a solução salina ou água estéril a temperatura ambiente são os mais indicados. Quando se usa o eletrocautério, soluções não condutoras como água ou glicina devem ser escolhidas. O CO2 não é um meio adequado por irritar a bexiga e produzir artefatos de imagem.

- Câmera: pode ter de 1 a 3 chips, capta a imagem e a envia para o monitor que tem de 480 a 700 linhas horizontais. Ainda pode ser utilizado um vídeo gravador VHS, com sistema NTSC, para arquivo das imagens. Estes últimos equipamentos auxiliam o ensino do método.

Técnica:

Paciente com urocultura negativa, em posição de litotomia, procede-se à antissepsia da genitália externa e a seguir o endoscópio é introduzido com gel de lidocaína em sua extremidade. Sedação ou analgesia são raramente necessários para a realização da cistoscopia diagnóstica.

Inicia-se pela avaliação da mucosa uretral com ótica de 0°. Em sua porção distal pode-se observar os orifícios das glândulas peri-uretrais de Skene.

Uma vez na bexiga, troca-se a ótica por uma de 70° e inicia-se pela inspeção do trígono, observando-se os meatos ureterais e a ejaculação de urina bilateralmente. A seguir, avalia-se o assoalho, local onde são mais encontrados corpos estranhos, cálculos e coágulos. Observa-se então as paredes laterais e, finalmente, o fundo e a parede anterior. Esta é melhor avaliada com a bexiga parcialmente cheia e com uma mão exercendo pressão supra-púbica para deprimí-la 16.

Na retirada da ótica, avalia-se a função uretral e do colo vesical. Pacientes com incontinência urinária de esforço (IUE) apresentam descenso e abertura do colo vesical durante aumento da pressão abdominal. Sua sensibilidade é de 60% e especificidade de 79% no diagnóstico de IUE, quando comparada ao EUD 17.

Profilaxia de infecção do trato urinário pode ser realizada com dose única de quinolona fluorada. Em pacientes com valvopatias cardíacas, procede-se à profilaxia da endocardite infecciosa.

Indicações 17:

- Controle intraoperatório de cirurgias anti-incontinência;

- Avaliação de integridade do trato urinário inferior no intraoperatório de cirurgias ginecológicas com dificuldade técnica;

- Incontinência urinária recidivada (para excluir fístulas, presença de fios de sutura);

- Bexiga hiperativa refratária ao tratamento clínico (excluir cálculos, tumores...);

- Dor vesical;

- Infecção urinária de repetição;

- Avaliação de hematúria macro ou microscópica;

- Perda urinária contínua (para diagnóstico de fístulas);

- Perda de urina pós-miccional (para diagnóstico de divertículos);

- Citologia urinária anormal;

- Cateterização dos ureteres;

- Estadiamento do câncer de colo de útero.

Alguns dos achados anormais da cistoscopia são:

- uretrite atrófica - mucosa pálida, friável, com perda da coaptação e aumento da sensibilidade;

- uretrite crônica - achados inespecíficos, Edema, hiperemia e exsudato sobre a mucosa;

- divertículo de uretra - sensibilidade diagnóstica de 50 a 70%. Identifica o tamanho, o número e localização;

- Insuficiência esfincteriana uretral - detectada com a ótica próxima ao meato e paciente fazendo manobras provocativas;

- condiloma, carcinoma e pseudopólipos de uretra - os pseudopólipos são mais comuns na uretra proximal, como projeções císticas; o condiloma geralmente se localiza próximo ao meato e o carcinoma, quando detectado, 62% envolve toda a extensão da uretra e 75% são maiores que 2cm18;

- trigonite pseudomembranosa - corresponde à metaplasia escamosa e apresenta-se como um espessamento da mucosa, que fica branco-acinzentada, granular, com bordos irregulares, podendo sangrar à manipulação. Pode estar associada a hipoestrogenismo ou ITU de repetição. Não requer biópsia;

- cistite intersticial clássica (< de 10%) cursa com úlcera cercada por tecido de granulação e hemorragia (úlcera de Hunner, patognomônica) ou não ulcerativa que apresenta petéquias e glomerulações. Quando o diagnóstico não é firmado no ambulatório, requer hidrodistensão sob anestesia. Para o diagnóstico devem ser detectadas pelo menos 10 glomerulações em pelo menos três quadrantes da bexiga ou a clássica úlcera de Hunner. A biópsia serve para diagnóstico diferencial de malignidade;

- fístulas - as pós-operatórias são circundadas por tecido hiperemiado e com edema; aquelas relacionadas à malignidade são cercadas por tecido friável e necrótico;

- cistite cística e glandular - caracteriza-se por vesículas finas e translúcidas que são maiores e mais irregulares na glandular;

- carcinoma de células transicionais - lesão intraepitelial, mais diagnosticada por citologia esfoliativa;

- trabeculações - hipertrofia da musculatura vesical secundária à dificuldade miccional por obstrução ou dissinergia detrusor-esfincteriana. A causa mais comum é hiperatividade vesical;

- divertículo de bexiga - o orifício pode ser pequeno ou proeminente;

- ureterocele - dilatação cística congênita da porção submucosa do ureter intravesical. Observa-se um abaulamento próximo ao meato ureteral que se esvazia após o efluxo de urina;

-ureter ectópico - mais freqüente lateral e superiormente ao trígono.

Complicações são incomuns. Pode ocorrer bacteriúria em 2% a 7% dos casos. A perfuração vesical pode ser observada quando o endoscópio não é introduzido sob visualização direta. Trauma uretral e falso trajeto são outras complicações possíveis.

VII. Ultra-sonografia

A ultra-sonografia permite ótima visibilização do trato urinário alto independentemente da função renal19. Entre suas maiores vantagens destacam-se a não exposição à radiação e o baixo custo comparado a outras técnicas radiológicas. A maior desvantagem é o campo de visão limitado, o que impossibilita a visão de todo o trato urinário ao mesmo tempo20.

O ultra-som é sensível na detecção de dilatações do sistema piélo-calicial e dos ureteres, mas não se presta para diagnosticar o grau de obstrução (20).

É um bom método para medir resíduo pós-miccional, com a vantagem de que não é necessária cateterização uretral (21).

O exame da bexiga permite a detecção de divertículos e formações intra-vesicais. Cálculos produzem sombra acústica e se movem com a mudança de posição da paciente. Os tumores de bexiga, em sua maioria, são exofíticos e de fácil visibilização com a bexiga cheia (20).

A via transvaginal é considerada de escolha na detecção dos divertículos de uretra, permitindo avaliar sua localização e conteúdo21. A via translabial é a melhor na avaliação ultra-sonográfica do rabdoesfíncter da uretra (19).

A medida da espessura da parede vesical com a bexiga vazia (<50ml) parece ser método sensível para o “screening” de bexiga hiperativa. Para Khullar et al. (1994), a espessura da parede maior que 5 mm tem valor preditivo positivo de 94% para o diagnóstico de hiperatividade vesical (23).

A avaliação ultra-sonográfica do assoalho pélvico é de fácil execução e reprodutível, permitindo inclusive o estudo funcional e dinâmico dos órgãos. Os movimentos das estruturas pélvicas passaram a ser estudados e quantificados de diferentes distâncias e ângulos, com maior entendimento da fisiologia dos mesmos (24).

Mais recentemente, com o advento da ultra-som 3D é possível avaliar o volume dos órgãos e rever imagens sem a necessidade do paciente estar presente. Magnificações e orientações espaciais variadas também se tornaram possíveis, bem como o estudo mais detalhado da anatomia pélvica (20).

VIII. Urografia Excretora

As principais indicações para a realização da urografia excretora são: ITU de repetição, hematúria microscópica, malformações congênitas, cálculos, divertículos de bexiga, fístulas, avaliação pré-operatória de grandes massas pélvicas, lesões do trato urinário (iatrogênicas ou não) e estadiamento de tumores ginecológicos.

Entre as desvantagens enumeram-se a exposição à radiação, possibilidade de reações adversas ao contraste e a nefrotoxicidade do mesmos.

IX. Uretrocistografia miccional

As principais indicações são: divertículos de bexiga; divertículos de uretra; refluxo vésico-ureteral; fístulas vésico-veginais e uretro-vaginais; trabeculações intra vesicais (podem indicar obstrução, bexiga hiperativa ou cicatrizes); tumores vesicais (falha de enchimento), bexigas flácidas. Permite ainda o estudo da posição do colo vesical no repouso e durante esforço.

X. Tomografia Computadorizada

Fornece boas informações a respeito da anatomia do trato gênito-urinário, podendo ser uma alternativa à ressonância magnética em algumas situações.

XI. Ressonância Magnética

É uma excelente ferramenta para avaliar a pelve, incluindo-se o estudo da anatomia normal e das diferentes distopias, bem como das malformações do trato gênito-urinário. O principal incoveniente é o alto custo (25).

Não é indicada de rotina para avaliar incontinência urinária e/ou distopias. O exame dinâmico é útil para avaliar pacientes que persistem com queixas de após correção cirúrgica de prolapso genital (25).

XII. Dopplervelocimetria

Este exame tem se mostrado útil para melhor compreensão da fisiopatologia da incontinência urinária. Estudos de dopplervelocimetria dos vasos peri-uretrais mostraram diminuição da vascularização em mulheres incontinentes na pós-menopausa, o o que é revertido com a reposição estrogênica (26,27) .


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