Medicina baseada em evidências em uroginecologia


Este texto foi atualizado pela última vez em 12 de março de 2006.


Paulo Cezar Feldner Jr
Marair Gracio Ferreira Sartori
Geraldo Rodrigues de Lima
Edmund Chada Baracat
Manoel João Batista Castello Girão


I – Introdução

Medicina Baseada em Evidência (MBE) consiste no conjunto de processos sistemáticos para, diante de situações definidas, responder questionamentos por meio de pesquisa clínica orientada por critérios estabelecidos, evidências de raciocínios e dados os quais vão embasar as ações (1,2).

Suas bases filosóficas assentam-se no movimento iniciado na França, no século XIX, por Pierre Charles Alexander Louis, cuja espera foi de mais de 150 anos, para que houvesse o resgate destes conceitos e sua incorporação eficaz aos métodos de ensino.

Nos anos da década de setenta, médicos da Universidade de McMaster, no Canadá, se viram surpreendidos pela magnitude com que à luz de seus conhecimentos podiam encontrar respostas sobre as enfermidades e a as condutas que utilizariam (3). Verificou-se que nem sempre a teoria fisiopatológica se comprova com resultados de ensaios clínicos e com resultados práticos. Deu-se início a Epidemiologia Clínica, que, dentre seus princípios, requer suporte dos resultados destes ensaios para tomadas de decisões em medicina.

Surgiu, então, a era da fisiopatologia e da pesquisa clínica aplicada, que resultou no período atual que se entende ser o da fisiopatologia associada à medicina baseada em evidências. Ou seja, o conjunto de conhecimentos integrados, gera uma hipótese, que deve ser avaliada pelos estudos controlados para se obter as respostas, que darão suporte a prática clínica (4).

A MBE começa e termina com o paciente. Partindo do questionamento clínico conciso, identifica-se a melhor evidência disponível, que será interpretada, avaliada e, finalmente, aplicada à decisão clínica a ser tomada (5).

Um dos principais motivos para se conhecer e aplicar a MBE repousa sobre a necessidade e obrigação que existe de resolver os problemas clínicos, para que pacientes sejam beneficiados de forma direta e eficaz. Da mesma forma, ajuda o profissional que se encontra, freqüentemente, limitado no tempo para leitura e com cada vez mais necessidade de oferecer melhor atenção aos seus pacientes, a realizar a transposição dos resultados das investigações médicas à prática clínica. Outro fator importante relaciona-se à diminuição da taxa de erro e aumento da qualidade assistencial como fatores na racionalização dos custos.

II – Características da MBE

A MBE é processo sistemático de achados, de avaliações e de utilização de pesquisa recente, como base para decisões clínicas concretas ou para a viabilização de estudos científicos. Pode ser composta de quatro etapas consecutivas (5):

a) formulação clara de determinado problema clínico;

b) pesquisa da literatura correspondente de trabalhos relevantes;

c) avaliação crítica das evidências em relação à validade e utilização;

d) implementação, na prática clínica, daquela evidência encontrada.

O aumento do volume e da complexidade da literatura médica, nos últimos anos, é constante desafio à atualização dos profissionais. Com tempo limitado e grande variedade de informações, houve necessidade de sistematizar o acesso, a análise da qualidade e a síntese da informação. O foco principal é localizar as melhores evidências possíveis, aplicáveis aos cuidados da paciente e às ações de saúde (6).

Estima-se que seja necessário ler e interpretar de 6935 artigos por ano (19 artigos por dia) para que se considere que o profissional esteja atualizado (7). Junte-se a isto, o aumento exponencial da informação médica em decorrência do grande número e da taxa de crescimento das publicações. Além disso, há a questão da qualidade dos estudos, muitas vezes prejudicada por falhas metodológicas, testes estatísticos inadequados ou referências conflitantes. Os resultados devem ser analisados quanto à validade, importância e aplicabilidade (8).
Um dos principais critérios para avaliação de artigos científicos é o desenho do estudo. Os principais desenhos em pesquisa médica podem ser observados na tabela 1 (9). As vantagens e desvantagens, a depender da pergunta em questão são exemplificadas.

A tendência atual de direcionar as tomadas de decisões clínicas por diretrizes ou posicionamentos (guidelines) deve ser considerada, não de modo estático, mas dinâmico, com constantes revisões em decorrências de novos ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises (10).

Tabela 1 – Principais desenhos de estudo (9).

 Desenho  Evidência  Custo  Finalidade
 Ensaio clínico  + + + +  + + +  Terapêutica
 Coorte  + + +  + + + +  Etiologia, fatores de risco, prognóstico
 Caso-controle  + +  + +  Etiologia, fatores de risco, prognóstico
 Transversal  +  + +  Prevalência
 Série de casos  +  +  Doenças raras
 Relato de caso  +  +  Doenças raras

III – Força e Fragilidade da Evidência Clínico-Epidemiológica.

Sob o paradigma da MBE, fortalecem-se as bases de condutas, reduzindo as incertezas e buscando dados analíticos de pesquisas sistemáticas. O uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência atual na tomada de decisão sobre a conduta individualizada para determinado paciente deve ser sempre seguido (11).

Os níveis de evidência adotados pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia são o do US Preventive Service Task Force adaptado do Canadian Task Force5. Tais níveis podem ser observados na tabela 2.

Em revisão da literatura, alguns autores estimaram que apenas 4% das decisões estavam baseadas em estudos de investigação clínica, 45% não tinham evidência de estudos de investigação e 51% destas decisões baseavam-se em evidências fracas ou em consensos. Contudo, hábitos antigos prevaleciam e freqüentemente as decisões eram tomadas contrárias à melhor evidência disponível. Alguns pesquisadores concluíram que a aceitabilidade de novos procedimentos e práticas médicas deveriam basear-se no peso das evidências e não somente no prestígio de quem as propõem (12,13).

Tabela 2- Sistema de avaliação da força e grau de recomendação das evidências:

Qualidade da evidência:

Nível I: evidência obtida de pelo menos um ensaio clínico adequadamente aleatorizado e controlado;

Nível II-1: evidência obtida de ensaio clínico controlado, bem desenhado, sem aleatorização;

Nível II-2: evidência obtida de estudo de caso-controle ou coorte, bem desenhados, preferencialmente de mais de um centro de estudo ou grupo de investigação;

Nível II-3: evidência obtida de estudo transversal, de múltiplas séries ou de resultados de estudos não controlados com ou sem intervenção;

Nível III: opinião de autoridades respeitadas, com base em experiências clínicas, estudos descritivos ou relatos de comitês de especialistas.

Categoria da força de recomendação:

A: existe evidência forte para apoiar a recomendação para o uso

B: existe evidência intermediária para apoiar a recomendação de uso

C: existe evidência fraca para apoiar a recomendação (a favor ou contra a intervenção)

D: existe evidência intermediária para excluir a recomendação contra o uso

E: existe evidência forte para excluir a recomendação contra o uso

IV – Aplicação da Medicina Baseada em Evidências na Prática Clínica

A MBE apóia-se na epidemiologia clínica, bioestatística e informática médica, que constituem seus instrumentos de pesquisa visando obter resultados que orientem suas ações (3). Desta forma, o processo inicia-se na definição do problema, no levantamento de questões, na formulação correta das perguntas, na eficiente pesquisa da literatura, na seleção e na avaliação dos trabalhos correspondentes e termina com a utilização prática, em termos assistenciais, pedagógicos ou de produção científica (14).

Este novo paradigma necessita novas habilidades tanto para professores com para alunos. Os educadores não mais ditam o que e quando fazer. Ao contrário, sua importância recai na ajuda a definir problemas clínicos, identificação de tópicos relativos ao diagnóstico e tratamento e ajuda no acesso à literatura relevante ao caso. Da mesma forma, o papel do aluno também é diferente. Ele não mais recebe informações de forma passiva, mas sim precisa identificar e revisar a literatura, avaliar a qualidade da mesma e fazer suas recomendações baseadas na força da evidência (15). A tecnologia é valorizada, porém, dentro de visão crítica, sempre incentivando a participação do profissional ao lado do doente, onde os aspectos éticos e humanísticos são vivenciados pelo testemunho de sua presença.

A MBE não desencoraja a opinião de especialistas; no entanto, propõe que, sistematicamente, procure-se na literatura sustentações científicas para as decisões tomadas e procure-se entender a prática médica como instrumento do processo de cura e não como conjunto de controvérsias (5).

A MBE constrói e reforça, contudo não substitui a habilidade, o julgamento e a experiência clínica 14. A sua prática necessita da interação entre a competência e julgamento clínico individual com a melhor evidência clínica externa disponível nas bases de dados de pesquisa (16,17,18). Desta forma, não existe antagonismo entre a fisiopatologia e a MBE uma vez que ambos se completam.

As decisões clínicas devem ser embasadas nas evidências, bem como nas limitações do conhecimento vigente, na singularidade da relação médico paciente, na experiência profissional, nos guias de conduta disponíveis e nos aspectos éticos envolvidos (19).

Em suma, a MBE visa manter os profissionais atualizados ante o grande crescimento da informação gerada pela especialidade, não só melhorando a capacidade de busca da informação, bem como a habilidade em elaborar questionamentos, encontrar a melhor evidência disponível, integrá-la com a experiência clínica e, finalmente, aplicar os resultados à prática diária.

Referências:

1. Drummond JP. O que é medicina baseada em evidências? In: Medicina Baseada em Evidências. Drummond JP, Silva E. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1998.p1-21.

2. Friedland DJ. Definition of evidence-based medicine In: Friedland DJ, Go AS, Davoren JB, Shlipak MG, Bent SW, Subak LL, Mendelson T. Evidence-based medicine. A framework for clinical practice. Stanford Connecticut: Appleton and Lange; 1998. p 1-4.

3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new aproach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-2425.

4. Atallah AN. Medicina baseada em ciência, fisiopatologia, experiência, competência etc. e evidências ou medicina baseadas nas melhores evidências de efetividade, eficiência e segurança para as condutas médicas. Diagn Tratamento 2004; 9:173-174.

5. Silva E. Como avaliar e interpretar a literatura médica. In: Medicina Baseada em Evidências. Drummond JP, Silva E. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1998.p89-113.

6. Castro AA. Avaliação crítica da literatura: roteiro para sessão de artigos de revista. [Acesso: 2005 abril 10]. 2005. Disponível http://www.metodologia.org

7. Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310: 1085-1086.

8. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GT. User´s guide to the medical literature; how to get started. JAMA 1993; 270:2093- 2095.

9. Quadros LGA, Castelo Filho A, Baracat EC. Introdução à medicina baseada em evidências: avaliação crítica da literatura. In: Ginecologia de consultório. Rodrigues de Lima, Girão MJBC, Baracat EC. 1ª ed. São Paulo: EPM-Editora de Projetos Médicos; 2003.p391-7.

10. Audet MA, Greenfield S, Field M. Medical pratical guidelines: current activies and future directions. Ann Intern Med 1990; 113:709-714.

11. Duenas SF, Moreno JG. La pratica de la ginecoobstetricia basada en evidencias. Ginecol Obstet Méx 2002; 70:385-391.

12. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994; 308: 283-284.

13. Grimes DA, Schulz KF. Ginecology: Methodology citations and the quality of randomized controlled trials in obstetrics and gynecology. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1312-1315.

14. Sackett DL, Richardson WR, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to pratice and teach EBM. New York: Curchill Livingstone; 1997.

15. Grimes DA. Graduate education: Introducting evidenced-based medicine into a department of obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 1995; 86:451-457.

16. Haines A, Donald A. Getting Research Finding into Practice. BMJ Publishing Group 1998.

17. Haynes RB, Sackett DL, Gray JM, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: The role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP J Club 1996; 125: A14-A16.

18. Giacomini MK, Cook DJ. Users' guides to the medical literature: XXIII. Qualitative research in health care B. What are the results and how do they help me care for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 2000; 284: 478-482.

19. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997; 126:376-380.