Roturas perineais


Este texto foi atualizado pela última vez em 28 de fevereiro de 2006.


Letícia Maria de Oliveira
Marair G F Sartori
Edmund C Baracat
Manoel J B C Girão

Resumo da Anatomia do Assoalho Pélvico

Para maiores informações reportar ao capítulo de anatomia, embriologia e histologia do trato genitourináro.

O assoalho pélvico é composto por músculos e fáscias que realizam o suporte das vísceras pélvicas. Na mulher adulta, o assoalho pélvico tem maior proporção de fáscias musculares e assim, quando lesado pelos partos pode nunca recuperar a força necessária para manter os órgãos genitais dentro da cavidade pélvica. Diminuição da celularidade e aumento das fibras colágenas foram demonstrados no tecido conectivo pélvico de 70% das mulheres com prolapso uterino, contrastando com apenas 20% das mulheres normais (1,2).

Fazem parte do assoalho pélvico o músculo levantador do ânus e os músculos coccígeos, elementos que formam o diafragma pélvico. O músculo levantador do ânus é formado por três músculos distintos: o íleococcígeo, o pubococcígeo e o puborretal. Esses músculos passam a cada lado do hiato do levantador e se unem entre o reto e o cóccix para formar a rafe anococcígea ou placa do elevador. A uretra, a vagina e o reto passam através deste hiato. Quando a mulher está em posição ereta, a placa do levantador fica em posição quase horizontal, e a musculatura se contrai formando um plano que sustenta uretra, bexiga e reto (3).

A musculatura estriada do assoalho pélvico contém fibras de contração rápida e fibras de contração lenta. Estas mantêm o tônus muscular por longo período de tempo, enquanto as primeiras podem ser ativadas em resposta ao esforço físico com aumento brusco na pressão abdominal. Assim, quando ocorre aumento da pressão abdominal, o diafragma pélvico se contrai e empurra as víceras pélvicas contra a sínfise púbica, evitando sua descida e aumentando a pressão de fechamento da uretra (4).

A porção mais externa do assoalho pélvico contém o diafragma (ou membrana) urogenital, que compreende duas camadas de aponeurose, profunda e superficial. No interior da primeira existe gordura, tecido conjuntivo frouxo e os músculos transversos profundos do períneo. Dentro da camada superficial, estão os músculos transversos superficiais do períneo e os músculos isquicavernoso e bulboesponjoso.

Os músculos do diafragma urogenital são separados em pares pelo canal vaginal, que também cria um hiato central entre a face medial dos músculos levantadores. Os músculos bulboesponjosos são constritores superficiais da vagina e os músculos levantadores do ânus são constritores profundos.

A vagina é uma estrutura tubular, musculomembranosa, que se estende do colo uterino até a vulva, e cujo orifício externo, o intróito, tem menor calibre. Os últimos centímetros póstero-superiores da vagina ficam muito próximos ao fundo-de-saco de Douglas. Abaixo do nível desta estrutura, a vagina é separada da parede retal por uma camada de aponeurose endopélvica, o septo retovaginal. Neste local, há o enfraquecimento da inserção do músculo levantador do ânus e, assim, o terço médio da parede vaginal posterior é mais suscetível à formação de procidências.

O períneo é formado pela união dos músculos levantadores do ânus com os músculos bulboesponjosos e transversos superficiais do períneo. Com enfraquecimento do suporte músculo-aponeurótico entre o reto e a vagina, ocorre o aprofundamento do fundo-de–saco de Douglas. Além disso, a placa do levantador torna-se inicialmente mais oblíqua ou vertical, criando um funil pelo qual a vagina, o útero e o reto podem herniar-se através do hiato genital (5).


Fisiopatologia

O assoalho pélvico pode ser lesado durante o parto vaginal, ou menos comumente, pode existir uma fraqueza congênita destes tecidos (6). O que normalmente ocorre é a distensão, o enfraquecimento e, muitas vezes, a ruptura da aponeurose e dos músculos do assoalho pélvico, pela passagem da cabeça fetal através do diafragma pélvico.

Quando não há reparo adequado de uma laceração perineal ou de uma episiotomia, os músculos transversos superficiais do períneo e bulboesponjosos permanecem separados. Isto levará ao alargamento do hiato genital e ao alongamento do feixe puborretal do músculo levantados do ânus. Este fator pode desencadear incontinência fecal em 30% a 50 % dos casos, visto que o músculo puborretal é um dos músculos voluntários do esfíncter anal (3). Além disso, o esfíncter interno do ânus, composto de musculatura lisa contínua com a musculatura lisa do cólon e responsável pelo tônus anal de repouso, é importante para manutenção da função esfincteriana e quando lacerado pode levar a incontinência anal (7).

Estudos mostram que mulheres com corpo perineal menor ou igual a 2,5 cm, medido desde a fúrcula até o ponto médio do ânus, têm risco aumentado em até 10 vezes de lacerações de terceiro ou quarto graus durante o parto, independentemente de realização de episiotomia ou do peso fetal (8).

Diversas pesquisas procuraram estabelecer a relação entre a realização da episiotomia e o tipo de parto e o trauma perineal. Para alguns autores, no parto a fórceps, nem o tipo de fórceps, nem a episiotomia influenciam o risco de trauma perineal significativo (9). Para outros, no entanto, as roturas de terceiro e quarto graus estariam significantemente associadas com nuliparidade, episiotomia médio-lateral e parto a fórceps (10)

Além disso, outros afirmam que a perineotomia não protege o períneo e os esfíncter anal durante o parto e pode prejudicar a continência (11), bem como o risco de rotura eminente não seria indicação absoluta para episiotomia médio-lateral, pois neste caso a realização ou não da mesma não afastaria a possibilidade de rotura de terceiro grau ou trauma na parede vaginal anterior e não melhoraria a condição de nascimento do concepto (12). Para outros pesquisadores, a analgesia peridural estaria associada com o aumento da taxa de trauma perineal severo, em virtude do maior número de partos vaginais operatórios e de episiotomia (13).

Opiniões estas que não compartilhamos, pois acreditamos que parte da controvérsia existente na literatura se deva ao fato de nos estudos de meta-análise se analisar em conjunto os dados de episiotomia medio-lateral e de perineotomia. Assim como, não se considerar o momento de realização de episiotomia e a experiência do obstetra que realiza o procedimento.

Vários estudos mostraram haver denervação do assoalho pélvico após o parto (14,15). A neuropatia pudenda causada pela compressão direta na pelve ou o estiramento dos nervos pelo polo cefálico fetal podem ser causa da incontinência anal (16). Há também boa evidência histoquímica de denervação de músculos em biópsias do assoalho pélvico de pacientes com incontinência fecal e prolapso retal (17).

Além disso, realizando-se eletromiografia no assoalho pélvico de gestantes com 36 semanas de gestação e 8 semanas após o parto, observou-se que os únicos fatores que influenciaram o grau de denervação foram a duração do segundo estágio do trabalho de parto e o tamanho do bebê. Não houve relação entre denervação do assolho pélvico e a duração do primeiro estágio do trabalho de parto, tipo de parto vaginal ou se foram realizados anestesia peridural ou episiotomia (15). Já outros autores consideram que a vácuo-extração ofereceria menor risco de rotura que o uso de fórceps (18)


Classificação

Anatômica

Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa

Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura

Terceiro grau: a rotura atinge o esfíncter anal

Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal

Funcional (19,20)

Grau 0: Sem função perineal objetiva, nem à palpação.

Grau 1: Função perineal objetiva ausente, reconhecível somente à palpação.

Grau 2: Função perineal objetiva débil, reconhecível à palpação.

Grau 3: Função perineal objetiva e resistência opositora não mantida à palpação.

Grau 4: Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos.


Clínica e diagnóstico

A queixa mais comum é de disfunção sexual. Quando a rotura perineal é acompanhada de prolapso, em geral a queixa da paciente se refere a um peso ou a sensação de “bola” na vagina.

A rotura perineal de terceiro ou quarto graus pode levar a incontinência de flatus ou fezes ou até mesmo estar associada a fístulas entre o ânus ou o reto e a vagina.

Sintomas adicionais dependem do órgão prolapsado. Em caso de prolapso uterino, a sensação de pressão está quase sempre presente, podendo haver também sangramento vaginal. No caso de cistocele ou uretrocistocele, normalmente o que ocorre são sintomas urinários, como incontinência urinária de esforço ou incapacidade de esvaziar completamente a bexiga.

A retocele pode ser assintomática ou causar dificuldade de defecação, tenesmo ou desconforto durante o ato sexual.

O diagnóstico da rotura perineal é clínico, podendo-se complementar a avaliação com cones vaginais, que é feita colocando pequenos cones de pesos progressivamente maiores dentro da vagina solicitando-se à paciente que procure prende-los, utilizando apenas a força da musculatura perineal (19, 20).

Utiliza-se o seguinte escore:

0: quando o peso nº 1 cai (25 g)

1: quando mantém o peso nº 1 e o nº 2 cai (35g)

2: quando mantém o peso nº 2 e o nº 3 cai (45g)

3: quando mantém o peso nº 3 e o nº 4 cai (55g)

4: quando mantém o peso nº 4 e o nº 5 cai (65g)

5: quando mantém o peso nº 5


Tratamento

Para adequada programação terapêutica é fundamental ouvir a paciente, quais as suas expectativas em relação ao procedimento que será realizado. Mesmo que ela não seja sexualmente ativa no momento, ela pode desejar vir a sê-lo no futuro, e assim, ao final da cirurgia, a vagina deve manter largura e profundidade suficientes para permitir a penetração.

A correção de uma rotura perineal e de uma retocele são duas intervenções cirúrgicas diferentes. Se ambas estão presentes, elas são geralmente corrigidas em conjunto. Freqüentemente, corrige-se a rotura perineal quando não existe uma retocele, porém é bem mais rara a situação em que haja retocele quando o intróito vaginal foi bem reparado durante a episiorrafia.

Quanto à técnica do reparo perineal simples, a paciente é posicionada em decúbito dorsal, com os quadris flexionados e abduzidos. Duas pinças Allis são colocadas na face interna dos pequenos lábios, uma a cada lado do intróito. Deve-se aproximá-las na linha mediana, ajustando-as e confirmando que a largura do intróito será adequada, o que normalmente ocorre quando abertura da vagina permite a passagem de dois ou três dedos.

Realiza-se uma incisão, ligeiramente curva, na região da junção mucocutânea, entre as duas pinças de Allis. Pode-se fazer outra incisão sobre o períneo, também entre as duas pinças, em forma de V até 1 a 2 cm acima do ânus, o que facilita o acesso aos músculos perineais.

Faz-se um túnel subepitelial no espaço retovaginal, por dissecção com tesoura. Esta dissecção se estende até uma altura suficiente para expor a aponeurose que recobre os músculos levantadores, ou, caso haja retocele, até o ápice da mesma. O epitélio vaginal é então incisado longitudinalmente, colocando-se uma pinça de Allis no ápice da incisão, para elevar a parede vaginal e também nas bordas laterais da mucosa vaginal dissecada. A dissecção é estendida lateralmente o quanto for necessário para mobilizar a fascia periretal e expor as margens dos músculos pubococcígeos. Em seguida é incisado o excesso de mucosa vaginal.

Colocam-se pontos separados de fios nº 0 de absorção tardia como Dexon ou Vicryl nos músculos elevadores do ânus, que podem ou não ter suas fibras expostas antes da colocação desses pontos. Os pontos, que normalmente são em número de dois, devem incluir uma boa porção de massa muscular.

Fecha-se então a mucosa vaginal, iniciando-se pela parte superior da incisão, com sutura contínua ancorada realizada com fio absorvível nº 0. Chegando-se na região do levantador, atam-se os pontos já colocados nestes músculos e termina-se o fechamento da mucosa vaginal.

Avalia-se então o diâmetro do intróito vaginal, podendo-se, se necessário, dar mais dois ou três pontos nos músculos bulbocavernosos. Finalmente, dão-se pontos separados sobre o corpo perineal (5).

A incidência de complicações anoretais subseqüentes a partos vaginais é de cerca de 5%. Destas, apenas 10% não serão reparadas adequadamente no momento do parto e irão requerer reconstrução posterior. O período ideal para essa reconstrução é de 4 a 6 meses após a laceração para que haja condições ideais dos tecidos. Porém, a maioria destas lesões do esfíncter, chamadas roturas perineais de terceiro e quarto graus serão reconhecidas e reparadas no momento do parto, pela técnica de aproximação da extremidades do músculo em torno do esfíncter anal.

Muitas vezes a rotura perineal de quarto grau é acompanhada de fístula retovaginal. Como o reparo será feito dependerá da posição da fístula. Para fístulas nos terços médio e inferior da vagina, a cirurgia de escolha é realizada por via transperineal com anoplastia concomitante.

Com a paciente posicionada em decúbito dorsal, e os quadris flexionados e abduzidos, realiza-se um incisão em cruz no corpo perineal e dissecam-se retalhos espessos de pele. Um retrator é mantido no canal anal durante a cirurgia para manutenção do lúmen enquanto o reparo muscular é realizado. O septo retovaginal é infiltrado com uma solução de lidocaína com vasoconstrictor, o que ajuda na hemostasia e facilita a dissecção. O reto é separado da vagina e o trajeto fistuloso, se presente, é identificado. O limite superior é alcançado e faz-se então a plicatura dos músculos levantadores do ânus, anteriormente ao reto. Isto normalmente requer três ou quatro suturas com fios absorvíveis. O excesso de mucosa, incluindo qualquer fístula, são excisados da vagina e do reto. A musculatura do esfíncter externo é reaproximada em um ou dois planos, usando o mesmo material de sutura. O passo final da cirurgia é a sutura dos dois retalhos triangulares de pele . A linha de sutura deverá ficar entre o reto e a vagina. Um dreno deverá ser colocado abaixo dos retalhos de pele e retirado entre 48 e 72 horas. Recomenda-se a colocação de um curativo compressivo. Não é necessária a realização de colostomia protetora (21).

Cerca de 10% das lesões perineais resultam em deiscência do corpo perineal e septo retovaginal, ocasionando a cloaca traumática que leva a incontinência anal, sendo que uma das técnicas descritas para sua correção é a rotação de retalhos de pele laterais à região do septo retovaginal para reconstrução do mesmo (22)

Realizou-se estudo com 28 pacientes que se submeteram a reconstrução anovaginal (esfincteroplastia e anoplastia) após trauma obstétrico. Todas tinham diversos graus de incontinência para flatus ou fezes, e muitas precisavam de uso contínuo de penços. Vinte submeteram-se a episiotomia mediana e uma não. No que se refere às outras sete pacientes, não se sabe que tipo de episiotomia foi realizada. Metade das pacientes tinham cirurgia prévia para correção da incontinência e uma delas tinha 9 cirurgias anteriores.

Após a reconstrução todas as pacientes tiveram melhora dos sintomas de incontinência. Todas tornaram-se continentes, mas uma fístula recorrente desenvolveu-se em uma das mulheres, provavelmente secundária a uma lesão retal durante a dissecção (23).

Uma técnica alternativa é o reparo do esfíncter externo do ânus por sobreposição, técnica esta muito utilizada por proctologistas. Consiste em juntar as extremidades do esfíncter com suturas que resultam em uma larga área de superfície de tecido em contato entre as extremidades partidas. Após dissecção do esfíncter externo do ânus realizam-se três suturas, de modo que ao final, a extremidade proximal da borda superior descanse sobre a extremidade distal da borda inferior (7)

Outros autores concluíram que uma lesão à inervação do assoalho pélvico não diagnosticada pode ser responsável por inexplicável insucesso desta cirurgia em algumas mulheres (24), pois admite-se que em muitos casos a incontinência seria causada pelos danos à inervação do assoalho pélvico e não pelo trauma esfincteriano direto (16).

Quando há esfíncter residual suficiente, o reparo direto normalmente produz resultados satisfatórios. Porém, se o tecido muscular foi perdido como resultado do trauma, a reconstrução necessita recriar um esfíncter artificialmente. Nestes casos pode ser realizada a transposição do músculo grácil ou mesmo do músculo glúteo máximo (21).

Em caso de impossibilidade de reparação direta do esfíncter, a implantação de um esfíncter artificial é uma outra técnica descrita em cirurgia digestiva. O material utilizado compreende um anel implantado em torno do canal anal, ligado a uma bomba, implantada nos grandes lábios e a um balão extraperitoneal de regulação de pressão. Esta técnica não é isenta de complicações como migração do anel esfincteriano, supuração e ulceração do canal anal (25).

Como última opção, e em caso de impossibilidade de qualquer outra terapêutica, deve-se considerar a colostomia como forma de melhorar a qualidade de vida destas doentes (25).


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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