Distopias genitais


Este texto foi atualizado pela última vez em 03 de junho de 2006.


Sérgio Brasileiro Martins
Raquel Martins Arruda
Geraldo Rodrigues de Lima
Edmund Chada Baracat
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão

INTRODUÇÃO

A Sociedade Internacional de Continência define prolapso genital com o descenço da parede vaginal anterior e/ ou posterior, assim como do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal após histerectomia (1). A melhoria das condições de saúde levou ao progressivo aumento da expectativa de vida e, com isso, ao aumento do número de pacientes com prolapso genital, desejosas de tratamento que melhore sua qualidade de vida. É difícil estimar a real incidência do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma pacientes se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso até os 80 anos de idade em 11,1% (2). O prolapso genital é entidade complexa, com etiologia multifatorial e vários fatores predisponentes que incluem gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conectivo(3,4,5). Pode ter como fator agravante as doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias.

EPIDEMIOLOGIA

O prolapso uterino incide principalmente em mulheres idosas e multíparas (6,7). Em nosso meio, o ápice de incidência ocorre entre 60 e 69 anos de idade, havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade (8,9). Dois estudos indicam que o risco de prolapso genital dobra a cada década de vida (10,11). Olsen et al demonstraram que a incidência de cirurgia para prolapso era de 0,1% até os 20 anos e aumentava para 11.1% até os 70 anos(12).

A paridade é considerada o maior fator de risco. Alguns autores relataram aumento nas taxas de prolapso em mulheres com pelo menos um parto vaginal quando comparado com nulíparas (Odds ratio 4.7 x 0.13) (13,14).
Erata et al. relataram aumento da probabilidade de cirurgia para correção de prolapso, de valores de 2.48 com 1 parto vaginal para 11.75 com mais de 4 partos (15). Gurel e Gurel também encontraram resultados semelhantes (16).
Também a macrossomia fetal correlacionou-se como fator contribuinte para o prolapso (17).

Com relação à raça, no estudo WHI, mulheres da raça negra tiveram menor risco para prolapso, enquanto mulheres hispânicas tinham risco maior (18). Suift e cols encontraram diferença significativa ao comparar taxas de prolapso em mulheres brancas e não brancas (17).

Vários estudos têm relacionado a diminuição na quantidade de colágeno com a distopia genital. Mulheres com doenças do tecido conectivo como a síndrome de Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) têm altas taxas de prolapso genital.(20) O estado menopausal também influencia a sua ocorrência, sendo que em nossa casuística encontramos 74,2% das pacientes com distopia na pós-menopausa (9).

Sabe-se que o estrogênio afeta o metabolismo do colágeno e receptores estrogênicos são encontrados no tecido conectivo. Quando se repõe estrogênio observa-se manutenção dos níveis de colágeno da pré-menopausa.

TERMINOLOGIA

A maioria das descrições de prolapso leva em consideração o órgão que prolapsou : uretrocele (uretra), cistocele (bexiga), prolapso uterino (útero), enterocele (intestino) e retocele (reto) e prolapso de cúpula vaginal (eritrocele). A classificação de Baden e Walker modificada (21,22) é a de uso mais difundido em nosso meio. Termos distintos são usados para os diferentes compartimentos. A distopia da uretra e da bexiga, uretro ou cistocele, seria classificada nos graus: 0, 1º, 2º, 3º e 4º grau. A distopia da parede vaginal posterior, retocele e/ou enterocele, classificada de acordo com graus de gravidade: leve, moderada e grave.
 
Já, o prolapso uterino é classificado em 1º, 2º e 3º graus, com o colo pinçado e tracionado durante o exame genital  (22). O grau 0 corresponde a ausência de prolapso, grau 1 quando o prolapso ocorre porém sem atingir o hímen, grau 2 quando o prolapso atinge o hímen, grau 3 quando ultrapassa o intróito vaginal porém não é total, e grau 4 quando a eversão é total. Contudo, esta classificação dificultava a comparação entre os vários estudos, dificultando a correta evidência científica.

Assim, a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a Sociedade Americana de Uroginecologia e a Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos propuseram uma nova classificação, mais objetiva, visando uniformizar as descrições sobre as distopias genitais. Elaboraram o protocolo de padronização(23) que em 1996 foi adotado e validado formalmente(24), após estudos mostrarem a capacidade de realização do método, variabilidade intra e inter-observador e sua utilidade clínica.

Princípios estabelecidos:

· O examinador deve identificar o ponto de maior distopia pedindo a confirmação da paciente, com esforço (Valsalva), inclusive de pé ou por meio de tração do ponto máximo de prolapso.
 
· Ponto fixo: o hímen passou a ser o ponto de referência e o prolapso quantificado em centímetros a partir do mesmo. Se acima do hímen será negativo (-1,-2 e -3 cm) e se abaixo será positivo ( +1, +2 e +3 cm).

· Pontos de referência: dois pontos na parede anterior, dois na superior e dois na posterior.

· Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior): Localizado três centímetros para dentro do hímen na linha média da parede anterior da vagina. Sua posição varia de -3 cm a +3 cm. Para sua determinação coloca-se marcação (régua) no ponto -3cm em repouso e observa aonde ele se localiza quando paciente faz esforço.

· Ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior): Representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência de prolapso ele se localiza em -3 cm e se há prolapso total ele equivale ao comprimento vaginal total. Para sua determinação utiliza-se espéculo de Sims para afastar a parede vaginal posterior e pede-se para a paciente fazer esforço, sendo que o ponto que mais exteriorizou será o ponto Ba.
 
· Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia. Para determinação de seu ponto passa-se especulo de Sims e localiza o colo, encosta-se a marcação (régua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma determina-se até onde o colo vai em direção do hímen.

· Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos ligamentos uterosacrais. Na ausência do útero este ponto é omitido. Ao se determinar o fórnice posterior coloca-se a marcação e pede-se a paciente para que faça esforço e com isso encontra-se o ponto D.

· Ponto Ap: localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo do ponto Aa.

· Ponto Bp: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, análogo do ponto Ba.

· Comprimento vaginal total (cvt): medida da maior profundidade vaginal. Para ser calculado não precisa da realização de esforço pela paciente.

· Hiato genital (hg): medida do meato uretral externo até a linha posterior do hímen ou fúrcula.Medida determinada em repouso.

· Corpo perineal (pb): medida da fúrcula até o centro do orifício anal.Também não necessita de esforço da paciente para sua realização.

Após a determinação dos pontos, classifica-se os prolapsos em:

· Estadio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -2cm.

· Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para dentro do hímen (-1cm).

· Estadio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen).

· Estadio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora do hímen, porém sem ocorrer eversão total.

· Estadio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no comprimento vaginal menos dois cm.

Em estudo realizado pela UNIFESP(25) em 2003, para testar a reprodutibilidade interobservador, foram avaliadas 51 pacientes e houve concordância em mais de 86%, mostrando que a nova classificação é reprodutível.
Em estudo realizado na UNIFESP(26) em 2004, com 101 pacientes, comparando a classificação de Baden e Walker (BW) com a preconizada pela ICS observou fraca concordância, pois um determinado grau de prolapso na classificação de BW correspondeu a mais de um estadio na classificação da ICS.

QUADRO CLÍNICO

A grande maioria das pacientes com prolapso genital inicial é assintomática e as queixas estão diretamente relacionadas com a evolução da distopia. No estudo de Swift, somente 2% das pacientes avaliadas pela nova classificação como estádio 2 tinham queixa importante de “bola na vagina”, aumentando para 78% nas com estádio 3 (11).

No início, referem sensação de peso que surge ou acentua durante esforço físico. Os sintomas costumam piorar durante o dia e melhorar com o repouso. Com a piora do prolapso pode surgir dor no hipogástrio, de intensidade variável, com irradiação para a região lombar. A dor é atribuída ao estiramento progressivo dos ligamentos, os quais se acham relacionados com terminações nervosas sensitivas.

Quando o prolapso é de longa duração pode surgir lesão ulcerada no colo, em geral de origem traumática, que facilmente sangra e se infecta, constituindo a “úlcera de decúbito”.

Sintomas urinários, tais como disúria, polaciúria, urgência, incontinência, retenção urinária, isolados ou associados dependem da idade, duração e do grau do prolapso. A infecção urinária de repetição é também relatada (27) . Sartori et al (1995) observaram que quanto maior o prolapso menor a frequência de perda urinária ao esforço, provavelmente pela angulação ou compressão uretral pelo prolapso acentuado (8).

Quanto aos sintomas intestinais, anotam-se obstipação intestinal crônica e dificuldade para a exoneração fecal na vigência de retocele acentuada, rotura perineal ou enterocele. Podem coexistir graus variáveis de incompetência do esfíncter externo do ânus, que se manifesta por incontinência fecal ou de gases.

As pacientes relatam ainda certo grau de disfunção sexual. A dispareunia é pouco comum, sendo mais freqüente a dificuldade de penetração, decorrentes de grandes prolapsos.


DIAGNÓSTICO

Pela simples inspeção dos genitais externos já podemos observar pela fenda vulvar entreaberta, as paredes vaginais e em alguns casos, o colo uterino.
 
O prolapso pode ocorrer no compartimento anterior, médio ou posterior da pelve. No compartimento anterior podemos encontrar prolapso da uretra, da bexiga ou de ambos. Já no compartimento médio podemos encontrar o prolapso uterino, da cúpula vaginal ou enterocele e no compartimento posterior o prolapso do reto.

Nos prolapsos em virgens e nulíparas, devemos excluir malformações, principalmente a espinha bífida e agenesia sacrococcígea.

Para distinguir entre o defeito central e defeito para-vaginal, devemos-se elevar os fórnices vaginais laterais utilizando-se, por exemplo, duas espátulas de Ayres. Se ao levantarmos os fórnices laterais houver redução do prolapso estaremos diante de um defeito paravaginal; permanecendo a procidência da parede vaginal anterior estaremos diante do defeito central ou uma combinação de defeitos.

Nos casos de enterocele podemos distinguir pela palpação o peristaltismo intestinal nos casos de prolapso completo e pelo desaparecimento das rugosidades da parede vaginal posterior principalmente no seu terço superior. Já nos casos menos evidente, podemos utilizar o toque bimanual, fazendo o toque retal e vaginal concomitante confirma-se a presença de alças intestinais.

Nos casos em que houver concomitância entre prolapso genital e disfunções miccionais é imperativo a avaliação pelo estudo urodinâmico, pois, dependendo do diagnóstico teremos que associar alguma técnica para correção da incontinência urinária de esforço ou defeito esfincteriano. Cumpre salientar que nos casos de prolapsos genitais acentuados a perda urinária pode estar mascarada pela obstrução mecânica do colo vesical e para não sermos surpreendidos no pós-operatório com a paciente queixando-se de perda urinária, é importante antes da cirurgia pesquisar a eventual perda de urina com redução do prolapso, seja manualmente ou com a utilização de pessários.


TRATAMENTO

Tratamento conservador do prolapso urogenital

A maioria das pacientes com prolapso genital exibe poucos sintomas ou são assintomáticas, sendo muitas vezes um achado ocasional no exame físico de rotina. Nas pacientes que desejam engravidar, podemos postergar a cirurgia até a prole estar constituída. Para tanto deve-se estimular a realização de exercícios perineais. Não conhecemos evidência de que a fisioterapia possa melhorar o prolapso, embora se tenha observado que pode evitar a progressão.
O tratamento conservador pode ser clínico ou cirúrgico. Nas pacientes que não desejam tratamento cirúrgico ou existe contra indicação clínica podemos indicar a utilização dos pessários vaginais.

As primeiras descrições de uso de pessário parecem ser de Hipócrates. Os pessários estão disponíveis em vários tamanhos e formas e são de dois tipos: 1-pessários de suporte, os quais permanecem sob a sínfise e o sacro e elevam a vagina; 2-aqueles que ocupam toda a vagina. Dentre suas complicações podemos citar: erosão, ulceração, incômodo no ato sexual e corrimento. É importante lembrar que a paciente deve ser orientada sobre a higiene do pessário e treinada para retirá-lo e recolocá-lo.

O uso de creme de estrogênio associado parece diminuir o risco de complicações. A taxa de descontinuidade do uso é de 20% (29).

Com a evolução cirúrgica e anestésica, poucas pacientes não estarão em condições de se submeterem ao procedimento cirúrgico. Este pode ser conservador ou radical a depender da idade, do desejo procriativo, do grau de prolapso, da eventual associação com outras afecções ginecológicas.

O objetivo da terapêutica cirúrgica é aliviar os sintomas, restaurar a anatomia e a corrigir eventual incontinência urinária ou fecal.

Nas mulheres jovens, em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se cirurgias conservadoras. Em todas as demais, preconizam-se as cirurgias radicais.
 
Entre as técnicas operatórias compatíveis com a manutenção da função reprodutora, destaca-se a operação de Manchester. Dentre as cirurgias incompatíveis com a função reprodutora, assinalam-se a histerectomia vaginal e a colpocleise.


Tratamento cirúrgico

Cirurgia de Manchester

Esta cirurgia foi criada por Donald no Reino Unido, em 1888, para correção de prolapso uterino, e posteriormente sofreu alterações por Fothergill, 1908. A cirurgia inicial consistia em colporrafia anterior, colporrafia posterior e posterior amputação do colo uterino. Depois, Fothergill difundiu a técnica e passou a amputar o colo pela técnica de Schroeder e Shaw.

Esta técnica esta praticamente abandonada sendo indicada apenas nos casos de paciente sintomática e com desejo procriativo.

Histerectomia vaginal

Considerada a cirurgia de escolha nos casos de prolapso uterino em paciente sem desejo reprodutivo. A operação foi criticada por alguns autores no início do século passado, o que retardou seu uso rotineiro. A histerectomia vaginal, preconizada inicialmente para os casos de prolapso uterino de segundo e terceiro grau, segundo a classificação antiga, foi redescoberta e hoje é indicada também para os casos de prolapso uterino de primeiro grau ou em úteros sem prolapso com indicação de histerectomia (mioma, adenomiose).

Trata-se de procedimento de baixa morbidade e mortalidade. As complicações mais comuns descritas na literatura são: hemorragia (2.6%), ITU (3.4%), lesão vesical (11.4%), lesão ureteral (0.1%), lesão intestinal (0.4%), doença tromboembólica (0.3%) e íleo paralítico (0.2%) (30).

Raramente observam-se deiscências da sutura das paredes vaginais. Recomenda-se que façam pontos separados e não a sutura contínua, para o adequado fechamento das paredes vaginais, evitando-se com isso esta complicação (31).

Existem somente 37 casos relatados na literatura (média de 1 a 280 meses) de evisceração do conteúdo abdominal (delgado, omento, colon, tuba uterina e apêndice) através da vagina.

As alterações neurológicas dos membros inferiores são também relatadas. Em geral, decorrem da compressão ou do estiramento dos nervos cutâneos-femorais laterais, femoral posterior, tibial e fibular por posição inadequada da paciente durante o ato cirúrgico. A equipe deve estar atenta para o correto posicionamento da paciente e não permitir que o tempo cirúrgico se prolongue por demasia.

COLPOCLEISE

Foi executada pela primeira vez, ao que parece, por Neugebauer, em 1867, em Varsóvia. A divulgação do método foi feita em 1876, por Le Fort. É conhecida, assim, como operação de Neugebauer-Le Fort.

A colpocleise pode ser efetuada na presença ou ausência do útero e está indicada naquelas pacientes com condições clínico-cirúrgica precárias e que não desejam manter vida sexual. O tempo cirúrgico costuma ser rápido podendo ser feita sob anestesia local ou loco regional. Portanto, nas pacientes com limitada expectativa de vida ou sem atividade sexual há anos, seja por opção ou por incapacidade do parceiro a colpocleise é uma ótima alternativa (32).


PROLAPSO DA CÚPULA VAGINAL

O prolapso da cúpula vaginal é complicação da histerectomia e têm incidência que varia de 0.2% a 43%.(33) É mais comum após histerectomia vaginal do que após histerectomia abdominal, provavelmente pela existência de defeito nos aparelhos de suspensão e de sustentação dos orgãos pélvicos (34).

A principal causa é a falha no mecanismo de suporte do compartimento apical (35). No entanto técnicas cirúrgicas inadequadas na histerectomia, ou dificuldade na cicatrização, por infecção, hematomas, hipoestrogenismo ou por excesso de esforços físicos, também pode precipitá-lo (36).

O intervalo entre a histerectomia e o aparecimento do prolapso varia de 10 meses a 20 anos, acometendo preferencialmente mulheres ao redor da sétima década da vida. No entanto, há casos de prolapso vaginal em pacientes jovens, em geral multíparas (37,38).

TRATAMENTO

Pode se adotar conduta expectante ou ativa, tanto clínica ou cirúrgica. O tratamento clínico do prolapso de cúpula vaginal inclui a redução do prolapso com pessários e a eliminação ou atenuação dos fatores agravantes como tosse ou obstipação intestinal. Em geral é capaz de controlar os sintomas nas pacientes que querem evitar a cirurgia por problemas de saúde ou razões pessoais.

Quanto às cirurgias, prefere-se aquelas que mantém a vida sexual, recolocando a cúpula em sua posição mais adequada, assegurando a profundidade e o eixo vaginal. Pode-se utilizar técnicas vaginais, abdominais ou laparoscópicas. As seguintes exceções contra-indicam a cirurgia vaginal: deformidades ortopédicas, coexistência de afecções abdominais, vagina curta. Já nas pacientes muito idosas, sem condições clínico-cirúrgicas, pode se optar pela colpocleise.

CIRURGIAS POR VIA VAGINAL

Destacamos algumas técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas para a correção do defeito apical e serão descritas a seguir.

FIXAÇÃO NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO
 
A fixação da cúpula vaginal no ligamento sacro-espinhoso foi primeiro descrito por Sederl em 1958 e mais tarde popularizada por Richter e Albright na Europa e por Nichols e Randall nos E.U.A. (39). Foi originalmente descrita como bilateral, porém pela maior probabilidade de lesão retal a maioria dos cirurgiões prefere a fixação só no lado direito.
Pohl mostrou que a fixação bilateral era factível em 76% dos casos com taxa de sucesso de 100% em seguimento de 4 a 40 meses (40). Estudos avaliando os resultados da colpopexia transvaginal no sacroespinhoso revelaram taxas iniciais de 90% de cura e manutenção de 80% após 4 anos de seguimento (41,42).

Baseado em revisão sistemática de 34 artigos, 1229 pacientes submeteram-se a colpexia sacroespinhosa, sendo que 32 desenvolveram eversão de cúpula, 81 cistoceles e 24 prolapso da parede posterior. Os dados sugerem que a técnica do sacroespinhoso é efetiva para o tratamento do prolapso da cúpula vaginal (43).

O sangramento é uma das complicações temidas, exigindo transfusão sanguínea em aproximadamente 2% dos casos. As causas incluem lesão da artéria e veia pudenda, veias peri-retais ou sacrais (44). A possibilidade de lesão de estruturas nervosas, tais como o nervo obturador interno, pudendo, glúteo inferior, ciático, cutâneo femoral posterior, além de lesão do reto e bexiga são assinaladas (45). Sze e Karram relatam lesão retal e vesical em 0.8% e dor na região glútea em 3%, que melhorou espontaneamente após seis meses (44).

A fixação da cúpula vaginal no ligamento sacroespinhoso é efetiva, porém no seguimento a longo prazo, pode haver a recorrência do defeito, em especial do compartimento anterior. Acredita-se que a acentuada retroversão vaginal subseqüente a fixação no ligamento sacroespinhoso, modificando o eixo da vagina, pode predispor ao surgimento da cistocele e da hipermobilidade uretral (46,47). Alguns autores relataram recorrência da cistocele variando de 6% a 92% (76% de primeiro grau e 24% de segundo grau) (48),porém a maioria das pacientes permanecem assintomáticas e poucas necessitam correção cirúrgica (49).


SACROPEXIA INFRACOCCÍGEA

A sacropexia infracoccígea ou IVS posterior (Intravaginal slingplasty) foi primeiramente descrita por Petros em 1997. O autor referiu como sendo cirurgia minimamente invasiva que baseia-se na colocação de uma faixa livre de tensão, na porção posterior da vagina, para a suspensão da cúpula vaginal criando um neoligamento útero-sacral artificial, com mínima dissecção e tempo cirúrgico aproximado de trinta minutos. Após seguimento de 1 a 4.5 anos, o autor observou taxas de sucesso de 94% em 75 mulheres. Foram registradas duas perfurações retais, que não foram suturadas, mas o autor aconselha que por razões médico-legais deva ser realizada a sutura. Houve erosão da faixa em 5.3%, sem nenhuma séria complicação (50).

Farnsworth após 1 ano de seguimento observou taxas de cura de 91% para prolapso, 79% para urgência, 82% para noctúria e 78% para dor pélvica.Todos os pacientes foram dispensados dentro de 24 horas, complicações mínimas ocorreram e não houve necessidade de transfusão sangüínea (51) .


CIRURGIA ABDOMINAL (POR LAPAROTOMIAOU LAPAROSCOPIA)

COLPOSSACROFIXAÇÃO

Em 1962, Lane descreveu a técnica da colpossacrofixação para a correção do prolapso de cúpula com manutenção da função vaginal (52). A suspensão da cúpula vaginal na porção média do sacro ou no promontório pode ser realizada diretamente ou com interposição de material autólogo ou heterólogo, para evitar tensão no local da sutura. Pela sua durabilidade e preservação do comprimento vaginal, a colposacrofixação é defendida por alguns autores, não somente para mulheres onde a suspensão por via vaginal falhou, mas como indicação primária em mulheres jovens com prolapso de cúpula (53). Outros advogam a vantagem da manutenção do eixo vaginal, dispondo a vagina sobre o diafragma pélvico, distante do anel himenal (40,55).

A literatura é discordante em relação ao material a ser utilizado. O uso de material sintético simplifica o procedimento, diminui o tempo operatório, é mais resistente que o tecido autólogo e evita possível morbidade no local onde se retira o material autólogo (56). As taxas de erosão das próteses variam de 2.7% a 8.8% sendo que a tela de Marlex e Mersilene tem mínima complicação de erosão enquanto a tela de Gore-Tex tem alta incidência.(57,58,59)
Por outro lado, Latini et al estudando dez pacientes com fascia lata autóloga e seguimento de 19 a 42 meses, concluiram que os resultados são semelhantes quando comparados com material sintético, porém com a vantagem de não haver risco de transmissão de doenças pela fascia cadavérica, ou erosão e infecção com material sintético (60). As taxas de sucesso são elevadas atingindo 93% a 100%.(61) Addison et al observaram três recorrências em 250 pacientes tratadas pela técnica da colposacrofixação em 20 anos (62).

A principal complicação intra-operatória é o sangramento dos vasos pré-sacrais com taxas de 1.2% a 2.6% (63).

COLPOPEXIA NA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR (CIRURGIA DE TE LINDE)

Vários autores descreveram técnicas de fixação da cúpula vaginal na parede abdominal. Contudo, a característica comum destas cirurgias é a anteriorização do eixo vaginal, que pode predispor a enterocele ou disfunção sexual.
Rodrigues de Lima e Valente, em nosso meio, desenvolveram modificação na técnica descrita por Te Linde, que consiste em usar faixas da aponeurose do músculo reto-abdominal homólogas para pexia da cúpula vaginal (64).
Com esta técnica, Girão et al (1997) obtiveram cura do prolapso em 94.4%. Desvreveram uma perfuração vesical durante a exposição da cúpula e três deiscências de parede abdominal, requerendo tela de Marlex em uma paciente e ressutura em outra. Houve desenvolvimento de retocele e enterocele em sete mulheres no pós-operatório (65).
As maiores contra-indicações para esta cirurgia são a fraqueza da aponeurose e vagina curta ou pouco móvel. Os pontos de perfuração das faixas criam áreas frágeis, bem como na região da qual as faixas são retiradas. Algumas vezes, encontra-se importante dificuldade na exposição da cúpula, totalmente recoberta pela bexiga.

DEFEITO PARAVAGINAL

O defeito paravaginal (lateral) é caracterizado pelo destacamento da fáscia pubocervical do arco tendíneo da fascia pélvica. O arco tendíneo da fáscia pélvica é uma condensação da fáscia que recobre a face medial do músculo obturador interno e levantador do ânus estendendo-se do sulco lateral da vagina até a linha pectínea. A lesão deste tecido acarreta perda do ângulo uretrovesical, uretrocistocele e, com freqüência, incontinência urinária de esforço. Pode ser uni ou bilateral variando na intensidade de lesão das fibras. O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via abdominal, vaginal ou laparoscópica. A via vaginal é tecnicamente mais difícil e requer acesso vaginal ao espaço retropúbico para exposição da face inferior do osso púbico até a espinha ciática. Em uma série de casos, houve 3% de hemorragia intensa e 16% de transfusão (66).
 
Shull e Baden estudando 149 pacientes operadas por via abdominal obtiveram cura da incontinência urinária de esforço em 97%, com aparecimento de 5% de enterocele e 5% de persitência de cistocele, porém em menor grau (67).
 
Nguyen revisou o tratamento cirúrgico dos defeitos paravaginais e concluiu que não há diferença nas taxas de cura quando se utiliza a via abdominal ou vaginal, entretanto o reparo paravaginal não é tão efetivo no tratamento da incontinência urinária de esforço como a colposuspensão retropúbica.(68) Mallipeddi et al. relataram os resultados em 45 mulheres com defeito paravaginal bilateral operadas por via vaginal. As taxas de recorrência de cistocele, enterocele e retocele foram 3%, 20% e 14% respectivamente, com persistência de incontinência urinária de esforço em 57% das pacientes (69). Em estudo randomizado com 125 pacientes, usando tela de poliglicano para correção de cistocele, Koduri observou taxa de sucesso de 100% na correção do prolapso e de 74% na correção da incontinência (70).
 
O tratamento pela técnica laparoscópica é atrativo pela diminuição do tempo de permanência hospitalar e uma recuperação mais rápida quando comparada com a via abdominal. Speights et al.descreveram reparo paravaginal laparoscópico em 18 pacientes, com média de permanência hospitalar de 23 horas e nenhuma complicação foi observada (71).

Uso de telas nas correções das distopias genitais

A utilização de diferentes telas nas correções cirúrgicas das distopias genitais têm como objetivo primário diminuir os índices de recidivas das cirurgias convencionais, que, de acordo com dados da literatura, ocorrem em torno de 29% (72).

Grande variedade de materiais tem sido empregada, e, assim, as telas dividem-se em biológicas e sintéticas.
As telas biológicas podem ser autólogas ou heterólogas. Essas útlimas, alo-enxertos ou xeno-enxertos (73). A utilização de material autólogo além da presença da cicatriz, aumenta a morbidade intra-operatória e pode predispor ao aparecimento de hérnias incisionais. Sua vantagem é que não há risco de rejeição (73).

As telas biológicas heterólogas, por sua vez, apesar do menor risco de erosão em comparação com as telas sintéticas, estão associadas ao risco de transmissão de príons de vírus (ex: HIV) e de zoonoses(73,74). Além disso, o potencial antigênico desses materiais pode desencadear reações imunológicas tipo corpo estranho, com subseqüente autólise e falha cirúrgica(73). As técnicas de preparo de algumas dessas telas pode comprometer as qualidades do material, com diminuição de sua resistência(73).

As telas sintéticas são atóxicas, e podem ser mono ou multifilamentares, micro ou macroporosas. De acordo com o material, classificam-se em absorvíveis (ex: poligalactin, ácido poliglicólico), inabsorvíveis (ex: polipropileno,polietileno) ou mistas (75). O tamanho dos póros é de extrema importância, uma vez que influencia diretamente a flexibilidade da tela, a capacidade de migração de leucócitos e de fibroblastos, a angiogênese e a biointegração do material (75, 76). Dessa forma, póros maiores que 75 µm permitem a migração de leucócitos e de fibroblastos, o que implica em menor chance de infecção e maior formação de fibrose, característica das telas monofilamentares (73,75). Por outro lado, póros menores que 10 µm permitem a passagem de bactérias e não a de leucócitos, característica encontrada geralmente nas telas multifilamentares (73, 75).

Uma das principais complicações relacionadas ao uso das telas sintéticas é a erosão, cuja incidência é de até 24%, a depender do material, em um seguimento de até 60 meses (81). Costuma aparecer na área de sutura, podendo ser assintomática ou a paciente pode referir secreção vaginal sanguinolenta ou dispareunia (82). O tratamento da erosão pode ser feito com o uso de estrogênios tópicos e antibióticos, e, em alguns casos, há necessidade de excisão parcial ou total da tela (83).

No momento, acreditanos que o uso rotineiro de telas carece de confirmação científica. Deve ser encadado como método ainda experimental.

Referências Bibliográficas

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