Fistulas urogenitais


Este texto foi atualizado pela última vez em 10 de junho de 2006.



Maria Goretti Hamerski
Maria Riselda Vinhote da Silva
Mauro Suguita
Geraldo Rodrigues de Lima
Marair Gracio F Sartori
Edmund Chada Baracat
Manoel J B C Girão



I-INTRODUÇÃO

As fístulas urogenitais (ou genito-urinárias) têm diversas causas, várias localizações anatômicas e diferentes quadros clínicos. Podem envolver o trato urinário alto (ureter), o trato urinário baixo (bexiga e uretra) e o trato reprodutivo feminino (vagina, tubas, corpo e colo uterino). São, com maior freqüência, uma comunicação anômala entre a vagina e a bexiga. Fístulas entre o trato urinário baixo e o colo ou o corpo uterino são consideravelmente menos comuns (1).

II-INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

Embora a incidência atual não seja conhecida, estima-se que 0,5% a 2% das histerectomias realizadas possam originar fístulas vesico-vaginais.2 As fístulas associadas, em particular, com a histerectomia total abdominal respondem por 75% de todos os casos em países desenvolvidos (3).

Em algumas partes da África e da Ásia o trabalho de parto prolongado responde por 65% a 96% dos casos de fistula urogenital (4,5). Em 1989, foi estimado que mais de dois milhões de mulheres sofriam desta condição em todo o mundo, ocorrendo o aparecimento de 50.000 a 100.000 casos a cada ano.6 Desde 1989 as pesquisas de incidência e prevalência têm sido realizadas por ONG'S com validade discutível, mas indicando que em alguns países o número de mulheres afetadas é de 350 para cada 100.000 nascimentos (7).

III-ETIOLOGIA

A etiologia é variada e pode ser dividida em congênita ou adquirida, sendo esta última dividida em obstétrica, cirúrgica, pós-radiação, pós-doença maligna ou de causa associada (8).

Fístulas congênitas são extremamente raras. Somente oito casos são descritos na literatura, a maioria deles associados com outras malformações urogenitais e um caso de fístula vésico-vaginal congênita associada com ureter ectópico unilateral (9).

Em países desenvolvidos a causa principal de fístulas é o trauma associado com procedimentos cirúrgicos, em particular histerectomias ou cesareanas. Nestes casos, a lesão é causada por trauma vascular durante a dissecção da bexiga. Esta manobra resulta em desvascularização ou em lesão da parede posterior da bexiga não identificada durante o procedimento. Uma outra forma de comprometimento é a sutura da parede vesical juntamente com a cúpula vaginal na histerectomia total abdominal. Em ambas as situações o resultado final é isquemia tecidual, necrose e finalmente formação da fístula. Este processo também pode ocorrer durante trabalho de parto prolongado e/ou traumático, onde a cabeça do feto comprime o trígono ou o colo vesical contra o arco anterior da sínfise púbica. Subseqüentemente, os tecidos tornam-se isquêmicos e necrosam, resultando na formação de fístula. No caso de fístulas ureterovaginais, estas ocorrem geralmente após secção de um ou ambos ureteres durante a ligadura das artérias uterinas na histerectomia (10).

IV-DIAGNÓSTICO

1. Quadro Clínico

O início dos sintomas varia de acordo com a etiologia das fístulas, pacientes com fístulas pós-cirurgia pélvica podem manifestar no pós-operatório imediato febre, íleo, desconforto abdominal, hematúria ou irritabilidade vesical, sintomas provocados pela urina na cavidade peritoneal (11). A maioria das pacientes, no entanto, irão ter sintomas 7 a 10 dias após a remoção da sonda de Foley, queixando-se de perda de urina pela vagina em quantidade variada, na dependência do tamanho e da localização da fístula. Dez a 15% das fístulas pós-cirúrgicas são tardias, e tornam-se sintomáticas 10 a 30 dias após o procedimento (10). Algumas pacientes podem queixar-se de incontinência urinária e/ou urgência associadas aos sintomas de secreção aquosa vaginal.

As fístulas pequenas ou localizadas entre a cúpula vaginal e o fundo da bexiga podem se manifestar por perda de urina mínima e intermitente. Estas pacientes permanecem secas durante a noite e urinam em grande quantidade a despeito da fístula.

Os casos onde a comunicação anômala envolva o colo vesical e/ou o mecanismo esfincteriano uretral podem se manifestar simulando um caso de incontinência urinária aos esforços típica. Em geral sugem após exérese de divertículo uretral, cirurgias para correção de incontinência urinária ou de distopias da parede vaginal anterior (12).
As pacientes com fístula vésico-uterina podem referir perda de urina, hematúria cíclica (menúria) e, eventualmente, diminuição da quantidade do fluxo menstrual (Síndrome de Youssef).

Quando a fístula é decorrente de radioterapia a manifestação clínica pode surgir a´pos perído de tempo vaíável, entre 5 meses e 30 anos (13). Vinte e cinco por cento das pacientes com fístulas pós-radiação permanecem assintomáticas. Além disso, apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematúria e hiperatividade que melhoram após o aparecimento da perda de urina (14).

2. Exame físico

O sinal patognomônico, no exame físico, é a perda de urina pela vagina, que pode ser visualizada durante o exame especular. Quando há dor ou descompressão brusca dolorosa na palpação do abdome, deve-se suspeitar da existência de urina intra-peritoneal. Durante o exame, lembrar que a maioria das fístulas pós-histerectomia estão localizadas perto da cúpula vaginal.

Contudo, as vezes, fica difícil determinar a origem da perda durante o exame ginecológico. Nesses casos deve-se sondar a paciente, aproveitando o momento para colher amostra urina, encher retrogradamente a bexiga com solução corada, observando-se diretamente a saída do líquido. A perda de líquido de coloração azulada faz o diagnóstico de fístula vesicovaginal, enquanto que a perda de líquido, claro ou amarelado, característico de urina, faz o diagnóstico de fístula ureterovaginal.

Quando não se identifica a saída do líquido, outro teste simples de ser realizado. Originalmente descrito por J. C. Moir, o teste do "swab" triplo ou teste do tampão pode ser muito útil. Três chumaços de algodão ou gaze são cuidadosamente colocados no terço superior, médio e inferior da vagina. Enche-se a bexiga com uma solução com corante e após 30min de deambulação, retira-se os chumaços, um de cada vez. Se houver suspeita de fistula uretero-vaginal pode-se dar à paciente 200mg de pyridium® via oral algumas horas antes do teste, assim a urina oriunda dos ureteres terá cor alaranjada, facilitando a sua identificação (15).

3. Exames complementares

­Exames laboratoriais: urina tipo I e cultura, hemograma, uréia, nitrogênio sérico (BUN) e creatinina.

uretrocitoscopia: útil para identificar o tamanho, número e localização das fístulas e avaliar o grau de inflamação na bexiga. O conhecimento da proximidade da fístula com os orifícios ureterais é importante para o planejamento cirúrgico.

­Urografia excretora: realizada para confirmação da fístula uretero-vaginal. Mostra o extravasamento de contraste fora do ureter, eventualmente para dentro da cavidade vaginal. Fístulas uretero-vaginais estão, em geral, associadas com algum grau de obstrução levando a hidronefrose. É importante para avaliação do trato urinário alto.

­US transvaginal: pode permitir a identificação de fístulas vésico-uterinas.

­Cistografia: é o exame de escolha para o diagnóstico de perfuração vesical ou fístula vesicovaginal ou vésico-uterina.

­Cistografia com pielografia retrógrada: importante no diagnóstico de fístula uretero-vaginal

­Cistouretrografia miccional: indicado para o diagnóstico de fístula vesicovaginal, vesico-uterina e uretro-vaginal.

­Tomografia computadorizada contrastada: também utilizada para diagnóstico de fístula uretero-vaginal, vesicovaginal e vesico-uterina.

­Histerosalpingografia:pode ser útil para o diagnóstico de fistulas vesico-uterinas

V-TRATAMENTO

1. Medidas gerais

O uso de cremes, trocas freqüentes de absorventes e o uso seletivo de antibióticos reduzem as escoriações da pele da vulva, o desconforto e as infecções bacterianas secundárias causadas pelas escoriações provocadas pela perda freqüente de urina (dermatite química).

Indica-se suplementação nutricional para as pacientes debilitadas, com doenças malignas ou convalescentes de cirurgia abdominal (16).

2. Tratamento conservador

Vários métodos de tratamento conservadores têm sido descritos. O princípio básico para essa modalidade terapêutica é que a fístula seja de pequeno calibre.16 O'Connor, em 1938 foi o primeiro a descrever o cateterismo de demora como tratamento único relatando sucesso em seis pacientes com fístulas pequenas (17). O cateterismo pode ser indicado para tratamento de fístulas diagnosticadas até 7 dias após a cirurgia e deve ser mantida por 4 semanas.

Foram descritos casos de sucesso usando-se um coágulo de fibrina após desbridamento do trato fistuloso, em fístulas menores que 3mm (18). O uso de corticóide antes do reparo vaginal da fístula foi descrito em torno de 1960. Porém, resultados similares foram encontrados sem o uso deste medicamento. Além disso, pode diminuir a capacidade de cicatrização, particularmente nos casos de fístula induzida por radiação (19).

Recomenda-se o uso de estrogênios em forma de creme em mulheres na pós-menopausa, aumentando o número de bactérias aeróbicas, melhorando a integridade das paredes vaginais e a cicatrização (20). Se não houver fechamento após o tratamento conservador, indica-se o cirurgia.

3. Tratamento cirúrgico

Os princípios gerais do tratamento cirúrgico são a ampla mobilização da fístula de tal maneira que possa ser fechada sem tensão na linha de sutura, fechamento do(s) orifício(s) em múltiplas camadas, drenagem vesical prolongada para prevenir a hiperdistensão da bexiga e rotura da sutura e uso liberal de retalhos vascularizados para promover um novo suprimento sangüíneo para o tecido lesado em torno da fístula promovendo melhor cicatrização. Em casos de fístulas complexas é preferível a interposição de enxerto que permita a regeneração uro-epitelial das bordas do que tentar um fechamento dificultado pelo amplo calibre da fístula.

4. Momento ideal para o reparo cirúrgico

O reparo precoce das fístulas requer o diagnóstico dentro de 72 horas da lesão. Durante este período, os tecidos estão vascularizados e com aparência normal, podendo ser facilmente dissecados e fechados sem tensão. O fechamento precoce pode ser realizado pela via vaginal ou abdominal (21). No entanto, o reparo precoce nem sempre é possível porque muitas vezes as fístulas são diagnosticadas tardiamente, dias ou semanas após a lesão inicial. Neste momento, já estão complicadas por infecção, enduração, inflamação e diminuição da complascência levando a dificuldades no fechamento. Tradicionalmente, nestes casos tem-se protelado a intervenção cirúrgica por pelo menos 3 a 6 meses da cirurgia primária, para que ocorra diminuição da resposta inflamatória e do edema permitindo um fechamento melhor e sem tensão (22).

Nos últimos tempos têm sido relatados excelentes resultados após intervenção precoce, no momento do diagnóstico (23).O sucesso nestas situações depende da experiência do cirurgião, da confecção de sutura sem tensão, do adequado suprimento sangüíneo, e, ocasionalmente, uso de retalhos (24). Além disso, fala a favor da atuação precoce o fato de que a demora no tratamento resulta em aumento da morbidade em pacientes com desconforto, além das pacientes se sentirem humilhadas pelo fato de estarem sempre perdendo urina ou ficarem com sonda por um período prolongado. Contra-indicações para o fechamento precoce incluem múltiplas tentativas de fechamentos sem sucesso no passado, fístula entérica associada a flegmão pélvico e radiação pélvica. Pacientes com este tipo de fístula devem aguardar pelo menos de 4 a 8 meses até a intervenção cirúrgica (25) e se faz necessário o uso de tecido de interposição (26).

No entanto, segundo Blaivas et al, como a espera para a correção na maioria dos casos não mostra um resultado estatisticamente superior, cada caso deve ser considerado e discutido individualmente (24).

5. Via de acesso da cirurgia

As fístulas podem ser acessadas cirurgicamente via vaginal, abdominal, combinada ou laparoscópica. A via abdominal é tradicionalmente tem usada para fístulas de localização supra-trigonal. As vantagens da via abdominal são a familiaridade do cirurgião e a habilidade para realização de cirurgia ureteral ou vesical simultaneamente (10). Indicações para a via transabdominal são acesso limitado devido a uma fístula retraída em caso de vagina estreita, proximidade da fístula dos orifícios ureterais ou qualquer caso onde a reimplantação uretérica possa ser necessária, patologias pélvicas associadas, fístulas complexas com múltiplos trajetos fistulosos ou complicadas por radioterapia (16).

A via transvaginal é considerada a mais segura e confortável para à paciente (25). Este tipo de reparo é o ideal para fístulas de localização infra-trigonal na parede vaginal, no colo vesical e na uretra proximal (27). O acesso por esta via não requer a excisão do trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de reimplante ureteral.

Procedimentos combinados podem ser necessários no caso de fístulas complicadas pós radioterapia ou doença pélvica maligna. Neste caso, é necessário acesso abdominoperineal simultâneo com mobilização do omento maior e sua interposição em um túnel criado entre a vagina, a bexiga e a uretra, técnica descrita por Turner-Warwick et al (16).
A via laparoscópica foi descrita pela primeira vez por Nezhat et al em 1994 (27) e desde então, algumas modificações da técnica tem sido descritas. A principal indicação é em fístula pós-procedimento cirúrgico ginecológico, onde a cirurgia a céu aberto fosse um incômodo.

6. Reparo via transvaginal

a) Fístula Simple

Os princípios deste reparo são a criação de uma aba na parede vaginal anterior e fechamento sem tensão em várias camadas. Para o reparo, a paciente é colocada em posição ginecológica exagerada ou posição de prona como descrito por Sims (28). O trato fistuloso é cateterizado com sonda de Foley com o objetivo de auxiliar na mobilização das margens da fístula. É realizada uma incisão em "U" ou "J invertido"ao redor da fístula criando um retalho vaginal. A fístula é fechada com fio absorvível 3-0. A seguir fecha-se a fáscia vesical transversalmente sobre a fístula, invertendo os bordos. Finalmente o retalho de mucosa vaginal é aproximado usando-se fio absorvível 2-0 (10). É importante evitar a sobreposição das linhas de sutura para melhorar o resultado. A interposição de um retalho tecidual pode ser utilizado (16).

A colpocleise parcial (procedimento de Latzko) é uma técnica alternativa para correção de fístulas simples localizadas na cúpula vaginal. O procedimento é indicado para fístulas menores do que 1,5 cm não sendo necessária excisão da fístula nem sutura vesical, eliminando o risco de reimplantação ureteral (28). Apresenta resultados satisfatórios e requer pouco tempo de hospitalização. Contudo só deve ser indicada quando a paciente não tiver mais atividade sexual (13).


b) Fístulas complexas

O sucesso no tratamento destas fístulas depende da interposição de uma camada de reforço. Esta técnica é utilizada em casos de recorrência de tratamento anterior ou nas fístulas maiores do que 2cm. É utilizado o retalho labial de Martius ou uma combinação de retalho peritoneal e labial.

O retalho de Martius é formado por tecido adiposo-facial bem vascularizado composto de um septo fibroso e gorduroso com poucas fibras musculares (30). Este retalho bem vascularizado é retirado do grande lábio, preservando-se o suprimento sangüíneo (25). O retalho deve medir em média 12x3cm e, é inserido sobre o trajeto fistuloso através de um túnel que passa pelo lábio menor penetrando a vagina lateralmente. Deve ser suturado sobre a parede vesical, cobrindo os bordos fechados da fístula, com pontos separados e fio 3-0. A parede vaginal é suturada usando-se fio absorvível nº 2-0, deixando-se um dreno no local da retirada do retalho.

Outra opção é o uso de uma combinação de retalho peritoneal e labial, para fístulas complicadas (25). Um retalho fasciocutâneo pode ser utilizado em situações onde a parede vaginal não possa ser fechada sem tensão. O retalho labial é trazido sobre uma ilha adjacente de pele labial que recebe seu suprimento sangüíneo de ramos perfurantes abaixo do mesmo. As bordas de pele são suturadas a parede vaginal adjacente provendo a cobertura epitelial para o reparo (25).


c) Reparo de fístulas pós-radiação

A condição dos tecidos é extremamente importante para o fechamento deste tipo de fístula e, em geral, são necessários 10-12 meses de espera. Após o amadurecimento da fístula, a reconstrução se inicia com completo debridamento de todo o tecido necrótico, mobilizando a parede vaginal. Neste ponto, o peritônio e o reto se tornam visíveis devendo-se tomar cuidado para não causar lesões. Protegem-se os ureteres cateterizando-os com ajuda do cistoscópio colocado pelo trajeto fistuloso. O reparo é feito em múltiplas camadas, iniciando-se com a mucosa vesical usando-se fio absorvível 4-0 contínuo. A seguir fecha-se a camada muscular da bexiga com pontos transversos interruptos e fio 3-0. A próxima camada é a parede vaginal. Como esta camada é praticamente excisada durante a abertura da fístula, se faz necessário um retalho muscular bem vascularizado com retalho fáscio-cutâneo para tornar o fechamento da fístula mais seguro. Geralmente usa-se o músculo grácil pelo seu suprimento sangüíneo, comprimento e proximidade, além da mínima morbidade associada com sua retirada. O músculo é retirado por meio de incisão desde a borda medial do espaço poplíteo até a borda lateral do retalho fáscio-cutâneo pudendo proposto. O retalho fáscio cutâneo-pudendo oferece um método ideal de cobertura do defeito da parede vaginal, provendo uma vagina de comprimento adequado com função sensória intacta (25).


d) Fistulas uretro-vaginais e FVV com perda uretral

São fístulas causadas geralmente por colporrafia ou diverticulectomia uretral (24) mas também podem ser causadas por trauma durante cirurgia de Sling ou radiação. Nas fístulas localizadas no colo vesical ou uretra proximal é, em geral, necessário à interposição de um retalho labial ou do músculo grácil. Muitas vezes existe perda de tecido uretral resultando em incontinência urinária, a menos que seja realizada uma reconstrução apropriada.
Para fístulas uretrovesicais simples usa-se a técnica de fechamento em múltiplas camadas com o uso de retalho adiposo de grande lábio, com excelentes resultados. O tipo de reconstrução uretral depende da extensão do defeito. Para um defeito de 2-3cm, um retalho obtido pela rotação proximal é suficiente. Para a reconstrução de um defeito maior, na topografia do meato uretral, um retalho de parede vaginal lateral é necessário (32). Obviamente, cada reparo é reforçado e recoberto por retalhos adicionais.

7. Reparo via transabdominal

Esta via é reservada para pacientes que requerem reparo vesico-uterino simultâneo, procedimento intra-abdominal adicional ou procedimento urológico simultâneo como reimplante ureteral ou cistosplastia. A técnica mais utilizada ou "gold standard" para o reparo transabdominal é a técnica de O'Conor (33). Esta via transperitoneal-transvesical combinada permite a dissecção segura de um plano vesical, um vaginal e a obtenção de um retalho de omento.

BIBLIOGRAFIA

1- Hedlund H, Lindstedt E. Urogenital fistulas: 20 years of experience with 45 cases. J Urol 1987;137:926-928.

2- Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1988;72:313-319.

3- Tancer ML. Observations on prevention and manangement of vesico-vaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet 1992;175:501-505.

4- Falandry L: Vesico-vaginal fistula in Africa.230 cases. Presse Méd 1992;21:241

5- Kelly J: Vesicovaginal and recto-vaginal fistulae. J R Soc Med 1992;85:257.

6- WHO. The prevention and treatment of obstetric fistulae:report of a technical group, WHO/FHE/89.5.Geneva:Division of Family Health, WHO,1989.

7- Harrison KA. Childbearing, health and social priorities: a survey of 22.774 consecutive deliveries in Zaria, northern Nigeria.

8- Hilton P.Surgical fistulae and Obsteteric fistulae.In: Textbook of Female Urology and Urogynaecology. Cardozo LD, Staskin D (editors). London: Isis Medical Media Ltd;2001:691-719.

9- Asanuma H, Nakai H, Shishido S, et al. Congenital vesicovaginal fistulae.Int J Urol 2000;7:195-198.

10- Huang WC, Zinman LN, Bihrle III W.Surgical Repair of vesicovaginal fistulas.Urol Clin of N Am 2002;29:709-723.

11- Kursh ED, Morse RM, Resnick MI, et al. Prevention of development of a vesico-vaginal fistula. Surg Gynecol Obstet 1988;166:409-142.

12- Drutz HP, Mainprize TC. Unrecognized small vesico-vaginal fistula as a cause of persistent urinary incontinence. Am J Obstet gynecol 1988;158:237-240.

13- Raz S, Little NA, Juma S. Female urology. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, editors. Campbell's urology. 6th edition. Philadelphia:WB Saunders;1992.p.2782-828.

14- Zoubek J, Mcguire EJ, Noll F, et al.The late occurrence of urinary tract damage in pacients successfully treated by radiotherapy for cervical carcinoma. J Urol 1989;141:1347-1349.

15- Wall LL, Norton PA, DeLancey JOL. Atypical causes of incontinence.In: Practical Urogynecology. Baltimore:Williams & Wilkins,1993;p.226.

16- Woo HH, Rosario DJ,Chapple CR: The treatment of vesicovaginal fistulae.Eur Urol 1996;29:1-9.

17- O'Connor VJ Jr, Sokol JK, Bulkley GJ, Nanninga JB. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula. J Urol 1973;109:51.

18- Hedelin H, Nilson AE, Teger-Nilsson A-C, Thorsen G:fibrin occlusion of fistulas postoperatively. Surg Gynecol Obstet 1982;154:366

19- Collins CG, Pent D, Jones FB: Results of early repair of vesicovaginal fistula with preliminary cortisone treatment. Am J Obstet Gynecol 1960;80:1005

20- Toglia MR. Management of genital fistulas. In: Weber AM, Brubaker L, Schaffer J, Toglia MR, editors.Office Urogynecology.McGraw-Hill Companies;2004.p.486.

21- Zoubek J, McGuire EJ, Noll F, et al. The late occurrence of urinary tract damage in patients successfully treated by radiotherapy for cervical carcinoma.J Urol 1989;141:1347-1349.

22- O'Conor VJ. Review of experience with vesicovaginal fistula repair. J Urol 1980;123(3):367-369.

23- Wang Y, Hadley HR: Nondelayed transvaginal repair of high lying vesicovaginal fistula. J Urol 1990;144:134.

24- Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesico-vaginal fistulas:vaginal andabdominal approaches. J Urol 1995;153:1112-1113.

25- Zinman LN, Libertino JA, Smith JJ. Vesico-vaginal fistula. In: Libertino JA, editor. Reconstuctive urologic surgery. 3rd edition.St. Louis (MO):Mosby;1998.p.259-274.

26- Zinman L. Use of myocutaneous and muscle interposition flaps in the management of radiation-induced vesico-vaginal fistulas.In:McDougal WS,editor. Difficult problems in urologic surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers;1989.p.143-163.

27- Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C, Rottenberg H. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula: A case report. Obstet Gynecol 1994;83:899-901.
28- Sims JM. On the treatment of vesicovaginal fistula. Am J Med Sci 1852;23:59.

29- Tancer ML. The post-total hysterectomy (vault) vesico-vaginal fistula. J Urol 1980;123:839-840.

30- Elkins TE, DeLancey JO, McGuire EJ. The use of modified Martius graft as an adjunctive technique in vesico-vaginal and rectovaginal fistula repair. Obstet gynecol 1990;75:727-733.

31- Kaser O. The Latzko operation for vesico-vaginal fistulae. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:427-9. (10-46)(30) Kaser O. The Latzko operation for vesico-vaginal fistulae. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:427-429.

32- Symmonds RE. Ureteral injuries associated with gynecologic surgery: prevention and management.Clin Obstet Gynecol 1976;19:623-644.

33- Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The O'Connor technique: the gold standard for supratrigonal vesico-vaginal fistula repair. J Urol 1999;161(2):566-568.