Assistência de enfermagem em uroginecologia e cirurgia vaginal


Este texto foi atualizado pela última vez em 01 de junho de 2006.

Eliana Suelotto Machado Fonseca
Sylvia Regina Belleza Suelotto Diegues
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária esta presente em aproximadamente 20% a 23% das mulheres na faixa etária dos 30 aos 39 anos. Este percentual aumenta para 25% a 30% dos 40-49 anos, mantendo-se assim até os 75-89 anos, quando ocorre novo aumento para 30%-35% , e após os 90 anos a prevalência chega a 35% (1).

Tendo em vista o envelhecimento progressivo da população mundial e o impacto na qualidade de vida causado pelas disfunções do trato urinário e a crescente demanda por intervenções de enfermagem em Uroginecologia o papel da enfermeira tem-se destacado no atendimento destas afecções. Saliente-se que a incontinência urinária é responsável por cerca de 50% das admissões em asilos, o que causa grande impacto econômico (2).

Neste módulo analisaremos a assistência de enfermagem nos distúrbios mais freqüentes em Uroginecologia e também nas cirurgias vaginais. Vale a pena lembrar que todo tratamento realizado pelo enfermeiro é uma intervenção baseada em fundamentação científica, realizada em beneficio do paciente, de forma prevista, relacionada ao diagnóstico de enfermagem e aos resultados esperados. As intervenções podem incluir cuidados diretos e/ou indiretos; aqueles voltados para a família e para a comunidade. Nossa proposta é utilizar a classificação das intervenções de enfermagem (NIC), que é abrangente e padronizada e que inclui tanto aspectos fisiológicos quanto os psicossocial, em todos os locais de assistência, ou seja, da unidade de internação ao cuidado domiciliar.

Infecção do Trato Urinário (ITU)

Também chamada de cistite, é causada geralmente por bactérias que se alojam na bexiga. Entre os fatores de risco relacionamos:

· Baixa freqüência de micção;

· Higiene inadequada, em particular, após evacuação quando a higienização é feita de trás para frente, ou seja, do ânus para a vagina, transferindo bactérias para o intróito vaginal;

· Uso de espermicidas;

· Pequenos traumas na uretra e na vagina durante a relação sexual;

· Proximidade da uretra com o ânus, além de ser mais curta que a masculina;

· Envelhecimento, pois ocorre diminuição da imunidade;

· Nas intervenções de enfermagem recomendamos obter uma anamnese completa incluindo todos os sintomas como: disúria, urgência, freqüência da micção, dor na uretra, dor lombar, padrões de esvaziamento da bexiga, hematúria, presença de muco ou alterações na cor e odor da urina, além dos possíveis fatores de risco. O tratamento consiste em antibióticoterapia; deve-se então:

· Monitorar a eliminação urinária, incluindo a freqüência, a consistência, o odor, o volume e a cor, quando adequado;

· Orientar a paciente para relatar e/ou monitorar os sinais e sintomas da ITU;

· Explicar sobre os métodos diagnósticos que serão realizados; sobre a necessidade de acompanhamento ambulatorial após o tratamento,quando necessário, incluir a família ou cônjuge na consulta de enfermagem;

· Orientar o paciente a aumentar a ingesta hídrica para 1500 a 2000 ml/dia,com o intuito de diminuir a irritação vesical(quando possível);

· Recomendar o uso de vitamina C e suco de cramberry, pois podem prevenir a infecção recorrente pela acidificação da urina;

· Encorajar a micção em intervalos regulares;

· Orientar o uso correto da medicação prescrita, pesquisar sobre alergias e sensibilidades e enfatizar a importância de completar o esquema terapêutico;

· Ensinar à paciente atividades que possam prevenir a recorrência da infecção (se a infecção está associada ao intercurso sexual, então a paciente deve esvaziar a bexiga imediatamente após o coito ou se apresentou sintomas irritativos após o banho de imersão, então banho de chuveiro deve ser estimulado para prevenir a ascensão de bactérias ao trato urinário).

Avaliação

O plano de cuidados deve ser contínuo e baseado em resultados mensuráveis identificados a cada consulta de enfermagem e se necessário revisado. O resultado de melhora clinica estão relacionados com os sinais e sintomas apresentados, os resultados de exames laboratoriais e no conhecimento da mulher sobre as causas da infecção, o tratamento é feito pela verbalização das dúvidas e medos.

Incontinência urinária

A Incontinência urinária, definida como qualquer perda involuntária de urina, afeta milhões de mulheres em todo o mundo que muitas vezes não procuram assistência médica por vergonha ou por acharem que o problema é conseqüência normal do envelhecimento e que não existe tratamento.

Para a avaliação da incontinência urinária a obtenção da história de saúde completa é muito importante, pois determinaremos as características da incontinência, anotando duração, freqüência, gravidade, progressão da diferenciação, causa e tipo de incontinência.

Para o direcionamento do tratamento os agentes desencadeantes ( tosse, cirurgia, ferimento, radioterapia pélvica, trauma, doenças ou medicação) e sintomas, tais como, perda urinária, nictúria, disúria, hesitação, urinar aos poucos ou interrompendo o fluxo, esforço, hematúria, dor supra púbica ou perineal devem ser pesquisados.

Quando o inicio da perda urinária é abrupto e recente a paciente consegue apontar precisamente quando iniciou o problema. Existem certas causas da incontinência que são melhoradas com restrição à mobilidade, correção da obstipação fecal, tratamento das infecções do trato urinário e das vaginites.

Quando um desses problemas é identificado o tratamento deve ser iniciado e à medida que o problema for resolvido à incontinência deve melhorar. A enfermeira tentará descobrir se a paciente notou qualquer mudança nos sintomas urinários associados com o medicamento específico. Especial atenção deve ser dada ao status mental e às informações sobre a piora do quadro com o passar do tempo (3).

Intervenções de enfermagem

· Identificar aspectos multifatoriais da incontinência (ex. débito urinário, padrão de eliminação, função cognitiva, problemas urinários pré-existentes e medicamentos);

· Explicar a etiologia do problema e as razões para as ações, usando terminologia de fácil compreensão;

· Monitorar a eliminação de urina, a freqüência, a consistência, odor, o volume e a cor;

· Estabelecer programa de treinamento vesical;

· Proporcionar privacidade para a eliminação;

· Discutir os procedimentos e os resultados esperados com o paciente;

· Reduzir ou eliminar os fatores causais ou contribuintes, explicando sobre a continência, o efeito da incompetência da musculatura do assoalho;

· Auxiliar no desenvolvimento/manutenção da esperança;

· Auxiliar a selecionar recursos de indumentária adequados a incontinência/forros para o controle, enquanto aguarda o tratamento definitivo;

· Modificar as roupas e o ambiente de modo a oferecer acesso fácil ao sanitário;

· Orientar o paciente a aumentar a ingesta hídrica para 1500 a 2000 ml/dia, exceto se houver contra-indicação;

· Oferecer reforço positivo referente a toda diminuição nos episódios de incontinência;

· Limitar líquidos por 2 a 3 horas antes de ir dormir, quando adequado;

· Limitar a ingestão de irritantes da bexiga (ex.café, chocolates, refrigerantes, chás escuros, álcool);

· Orientar nutrição adequada para garantir a eliminação intestinal. Sugestões para reduzir a constipação incluem a adição de fibras com o uso de feijão cozido, feijão branco, trigo integral, maça com casca, ervilha, lentilha, ameixa seca e frutas (1);

· Orientar quanto à micção adequada, encorajando a cliente a urinar a cada duas ou três horas, e antes do intercurso sexual;

· Orientar a correta limpeza dos genitais;

· Orientar sobre a importância dos exames a serem realizados para confirmação diagnóstica (4);

· Aplicar questionário de qualidade de vida, para avaliação da saúde, quando possível.

Avaliação

O plano de cuidados deve ser contínuo e baseado em resultados mensuráveis identificados a cada consulta de enfermagem e se necessário revisado. O resultado de melhora clinica esta relacionado com os sinais e sintomas apresentados, com os resultados de exames laboratoriais, no conhecimento da mulher sobre as causas da infecção e no esclarecimento de suas dúvidas e medos.

Prolapso Genital

As causas do prolapso genital estão relacionadas à deficiência dos ligamentos, na inadequada sustentação do assoalho pélvico, no aumento da pressão intra-abdominal, maior peso do útero, na debilidade constitucional ou na diminuição do estrógeno após a menopausa. No entanto, o principal fator de risco é o parto, seja por lesões no músculo levantador do ânus pelo estiramento de suas fibras, seja por lesões nos ligamentos pélvicos, em especial, útero-sacral e ligamentos cardinais (5).

O conhecimento da anatomia e da fisiologia, da puberdade ao climatério, é essencial para o cuidado de enfermagem.
A conduta a ser tomada depende da sintomatologia da paciente, quando os sintomas são pequenos ou mesmo inexistente a paciente é estimulada a fazer exercícios perineais.

O tratamento conservador pode ser clínico ou cirúrgico. No tratamento clínico os pessários são utilizados para manter mecanicamente o útero em posição. Mas em alguns casos são responsáveis por ocasionar disfunções urinárias, erosão em mucosa vaginal e infecções vaginais.

Porém, com a evolução cirúrgica e anestésica, dificilmente existirão pacientes sem condições clínicas para cirurgias. Sendo assim o tratamento pode ser radical ou conservador a depender da idade, do desejo procriativo, do estádio do prolapso,da eventual associação com outras afecções ginecológicas e das condições clínicas (6).

Também é essencial à enfermeira ter habilidade em estabelecer a comunicação e ter sensibilidade para detectar as necessidades individuais da mulher assim como os seus sentimentos.

Intervenções de enfermagem em casos não cirúrgicos

· Ensinar a higienização, banhos e redução do prolapso;

· Enfatizar a importância da reposição hormonal prescrita pelo médico, se for o caso;

· Estimular a fisioterapia com exercícios pélvicos, cones vaginais;

· Encorajar a paciente a expressar os sentimentos, especialmente sobre a maneira de ver a si mesma, proporcionando melhora na auto-estima;

· Gerar oportunidades (formar grupos) para compartilhar experiência com outras pessoas que tenham problema similar;

· Orientar quanto ao uso de pessários dando ênfase, ao retorno periódico ao serviço médico. Quanto a esse uso ensinar a esvaziar a bexiga antes de inserir ou retirar o pessário e ensinar uma posição confortável para retirá-lo ou introduzi-lo, normalmente (pode ser deitada, em posição ginecológica, agachada ou em pé com uma das pernas apoiada na cadeira, no banquinho ou no vaso sanitário). Para a introdução dobra-lo após ter sido lubrificado com solução aquosa ou pelo espermicida gel; com uma mão abrir a vagina e com a outra introduzir o pessário com movimentos delicados (ele deve ficar abaixo do colo cervical e atrás do osso púbico). Quando colocado em posição correta ele deve ficar indolor e confortável. Para remove-lo introduzir os dois dedos dentro da vagina, prendendo-o em garra e, delicadamente, girando e puxando para baixo até tirá-lo. Orientar para lavar o pessário com água e sabão, enxaguando-o bem (7).

Assistência de enfermagem em cirurgia vaginal

Período Pré-operatório

Começa quando a cirurgia é indicada e termina quando é dado o início a anestesia da paciente.

O foco do cuidado de enfermagem no pré-operatório é preparar a paciente física e mentalmente para a cirurgia. Estudos mostram que as intervenções de enfermagem neste período estão associadas a menor permanência no hospital, menor tempo para indução anestésica, menos complicações pós-operatórias e diminuição do estresse.

Proporcionar ambiente adequado para que a paciente expresse as suas preocupações e ansiedades (5).

Compreender como a paciente lida com o estresse da cirurgia e identificar membros significantes da família ou outros que poderiam fornecer suporte emocional (8).

O levantamento de dados inicia-se no primeiro encontro com a paciente, seja no consultório medico, no ambulatório, na sala de pronto atendimento ou na admissão para intervenção hospitalar; perguntas sobre uso de drogas, álcool, tabagismo, alergia, data da última menstruação e uso de método contraceptivo.

Deve-se informar o paciente sobre a data marcada, o horário e o local da cirurgia, bem como, sobre o tempo de duração esperado para a cirurgia.

Avaliar a ansiedade do paciente/pessoas significativo em relação à cirurgia.

Descrever as rotinas do pré-operatório e pós-operatório (anestesia, dieta, preparo intestinal, transporte à sala cirúrgica), quando adequado.

Descrever os medicamentos do pré-operatório, seus efeitos no paciente e os fundamentos para o seu uso.
Oferecer informações sobre o que será escutado, inalado, visto ou sentido durante o evento.

Orientar a respeito da técnica de sair da cama, assim como sobre a importância de exercitar as pernas, acentuar a importância da deambulação precoce.

Orientar sobre a importância e necessidade de permanecer em jejum.

Retirar próteses dentárias, esmaltes nas unhas, e guardar objetos pessoais de valor em segurança.

Preparar a pele da região a ser operada imediatamente antes do transporte para o centro cirúrgico ou, se possível, na sala de cirurgia. A tricotomia da região deverá ser realizada após fricção com sabão, no mínimo por seis minutos, o que reduz pela metade o número de bactérias e dois terços após 10 minutos em curva logarítmica em intervalo inferior a duas horas da cirurgia.

Orientar a paciente a esvaziar a bexiga por micção espontânea antes de ir ao centro cirúrgico.

Auxiliar na transferência do paciente da maca para a mesa cirúrgica (9).

Período Intra-operatório

Começa quando a paciente recebe a anestesia e termina quando a paciente é admitida na sala de recuperação pós-anestésica.

Durante este período a enfermeira propicia um ambiente seguro para a paciente e para a equipe médica, evitando acidentes e/ou contaminações, mantendo registro dos eventos intra-operatórios e providenciando material necessário.

Intervenções de enfermagem

· Verificar a identificação do paciente;

· Conferir e completar a história de saúde, dados do exame físico da paciente, avaliando condições alérgicas e contra-indicações existentes em relação a agentes ou técnicas anestésicas específicas;

· Colaborar com a equipe de saúde envolvida em todas as fases do cuidado anestésico;

· Informar a paciente sobre o que esperar da anestesia, respondendo a todas as perguntas e preocupações;

· Posicionar a paciente de modo a prevenir danos aos nervos periféricos e lesões por pressão;

· Levantar dados e lidar clinicamente com emergências decorrentes da anestesia, administrando medicamentos, líquidos e suporte ventilatório indicados;

· Transferir a paciente à unidade de cuidados intensivos ou pós-anestésico, com monitorizarão e terapia com oxigênio;

· Atentar para a dor pós-operatória e os efeitos secundários da anestesia;

· Confirmar a recuperação e a estabilidade do paciente no período pós-operatório imediato, antes da transferência de cuidado;

· Proporcionar avaliação de acompanhamento pós-anestésico e cuidados relacionados aos efeitos e complicações secundários da anestesia após a alta da de recuperação pós-anestésica;

· Oferecer relatório completo da paciente à equipe de enfermagem ao chegar à unidade (10).

Período Pós-operatório
 
Neste período deve-se ajudar a recuperação funcional da paciente, até que as suas funções fisiológicas se normalizem (11). Os objetivos do cuidado de enfermagem no pós-operatório são: promover o conforto físico e a cicatrização cirúrgica, prevenir lesões e complicações e preparar a paciente para a alta hospitalar.

Intervenções de enfermagem

· Colocar a paciente no leito com a cabeça e os pés ligeiramente elevados;

· Monitorar a oxigenação, administrando oxigênio, quando adequado;

· Monitorar a freqüência e o padrão respiratório;

· Encorajar a paciente a tossir e a respirar profundamente;

· Verificar o relatório da enfermeira da sala de cirurgia e do anestesista;

· Monitorar e registrar os sinais vitais a cada 15 minutos ou mais frequentemente, quando adequado;

· Monitorar o débito urinário;

· Verificar prescrição médica e administrar antiemético, se necessário;

· Contatar o médico se necessário;

· Monitorar o retorno da função sensorial e motora;

· Monitorar o nível de consciência;

· Monitorar o estado neurológico;

· Oferecer cobertores aquecidos, quando necessário;

· Verificar o local da cirurgia quando adequado;

· Determinar se a paciente atende aos critérios para a alta;

· Evoluir a paciente para o nível de cuidados seguinte (12).

· Observar o equilíbrio hidroeletrolítico, registrando no prontuário clínico a quantidade de líquidos infundidos e eliminados, assim como informações sobre a ocorrência de náuseas, vômitos, taquicardia, hipotensão arterial e edema.

· Avaliar a função urinária ficando atenta ao débito urinário, que não deve ser inferior a 30 ml/hora;

· Observar sinais de perfusão inadequada e choque;

· Neste período em virtude da alta incidência da trombose venosa profunda pós-operatória principalmente em mulheres com mais de 40 anos e tempo cirúrgico superior a duas horas, orientar cuidados para profilaxia da doença tromboembolítica, tais como movimentação passiva dos membros inferiores, deambulação precoce e, se possível, o uso de meia elástica;

· Observar função respiratória;

· Alívio da dor, com administração de analgésico prescrito se necessário;

· Controlar a temperatura corporal;

· Controlar da função intestinal;

· Avaliar o aspecto da incisão cirúrgica;

· Proporcionar conforto, auxiliando na alimentação e na higiene corporal;

· Preparar a paciente para a alta hospitalar, orientando sobre a importância das consultas de retorno ambulatorial, o agendamento para a retirada dos pontos cirúrgicos, período de convalescência, atividades físicas diárias permitidas como pequenas caminhadas ou não permitidas como lavar roupas entre outras, o reinício das atividades sexuais se liberado pelo médico após exame físico, e sobre a manipulação da sonda vesical se necessário (13).

Seguimento ambulatorial

No seguimento ambulatorial são retirados os pontos cirúrgicos e analisado o aspecto da cicatriz cirúrgica, são retomadas as informações sobre as funções vitais, a dieta alimentar, e a enfermeira deve manter um ambiente propício para que a cliente exponha suas dúvidas e preocupações, permitindo a avaliação do seu estado emocional.

A cliente deve ser estimulada a comparecer nas consultas médicas de seguimento e a realizar os exercícios perineais, caso estejam indicados.

Intervenções de enfermagem aos cuidadores

· Determinar o nível de conhecimento do cuidador;

· Determinar a aceitação do papel por parte do cuidador;

· Aceitar expressões de emoção negativa;

· Investigar os elementos positivos e negativos do cuidador;

· Determinar a dependência da paciente em relação ao cuidador, conforme apropriado;

· Encorajar o cuidador a assumir responsabilidades, conforme apropriado;

· Encorajar a aceitação da interdependência entre os membros da família;

· Monitorar os problemas de interação familiar relacionado aos cuidados do paciente;

· Ensinar ao cuidador a terapia do paciente, conforme as preferências deste;

· Oferecer acompanhamento em relação à assistência de saúde prestada pelo cuidador por meio de telefonemas;
· Monitorar indicadores de estresse;

· Ensinar ao cuidador técnicas de controle de estresse;

· Encorajar o cuidador a participar de grupos de apoio;

· Ensinar ao cuidador estratégias para acessar e utilizar os recursos e comunidades de cuidados à saúde.


Referências

1) HAMMER, BJ - An interdisciplinary approach to urinary incontinence. Geriatr Nurs,; 19:339-41,1998.

2) ELLSWORTH P; GORDON, DA- One hundred questions and answers about overactive bladder and urinary incontinence:2005 In:_____Preface ,Canadá Jones and Bartlet 1a edição.

3) GIBBS TD – Health assessment of the adult urology patient. In: KARLOWICZ KA - Urologic Nursing – Principles and Practice. Philadelphia, W.B.Saunders, p.33-85, 1995.

4) BRUNNER & SUDDARTH - Tratamento dos pacientes com distúrbios urinário e renal. In: BRUNNER & SUDDARTH – Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 7a ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.1001-40, 2000.

5) MONAHAN, F.D., DRAKE, T., NEIGHBORS, M. Nursing care of adults. USA: Saunders, 1994. Knowledge basic to the nursing care of adults with urinay tract dysfunction. p. 1667-1704.

6) Girão,M.J .B.C ;Rodrigues de lima,G; Baracat,E.C-In Cirurgia Vaginal em Uroginecologia- Distopia genital-2002 ,2a ed –São Paulo: Artes Médicas, 201-220.

7) Newman DK. – Education Tools - In: Managing and Treating Urinary Incontinence–1ª ed Baltimore,-Health Professions Press 2002; p 208-209.

8) LaFOLLETTE; WETTLAUFER J; KARLOWICZ KA – Peroperative care of the urologic patient. In: KARLOWICZ KA - Urologic Nursing – Principles and Practice. Philadelphia, W.B.Saunders, p.86-103, 1995.

9) McCloskey, J.C e Bulechek,G.M.; Classificação das intervenções de enfermagem (NIC);Trad.regina Garcez.3a ed.-Porto Alegre: Artmed, 2004, 676-678.

10) McCloskey, J.C e Bulechek,G.M.; Classificação das intervenções de enfermagem (NIC);Trad.regina Garcez.3a ed.-Porto Alegre: Artmed, 2004, 230-231.

11) SPRAGGON EM – Rehabilitation and nursing aspects of urological reconstructive surgery. Br J Urol; 80(Suppl1):82-3, 1997.

12) McCloskey, J.C e Bulechek,G.M.; Classificação das intervenções de enfermagem (NIC);Trad.regina Garcez.3a ed.-Porto Alegre: Artmed,2004, 232-233.

13) MONAHAN, F.D., DRAKE, T., NEIGHBORS, M., 1994. Knowledge basic to the nursing care of adults undergoing surgery. USA: Saunders p. 1045-82.

14) Craft,M.J & Wwilladsen,J.A.(1992).Interventions related to family.In G.M.Bullechek & J.C. Mc Closkey(Eds),Symposium on Nursing Interventions. Ursing Clinics of North América,27(2), 517-540.