Trato urinário e exercí­cio

Este texto foi atualizado pela última vez em 06 de junho de 2006.

Eliana Viana Monteiro Zucchi
Maíta Poli de Araujo
Marair Gracio Ferreira Sartori
Geraldo Rodrigues de Lima
Edmund Chada Baracat
Manoel João Batista Castello Girão

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como sendo qualquer perda involuntária de urina (1). É sintoma tido como indicador subjetivo de doença ou mudança na condição outrora normal, percebida pela paciente, familiar ou parceiro, e que provoca a necessidade de procurar um profissional de saúde. Os sinais de IU são observações feitas pelo médico ou por medidas simples tais como a realização do pad test (1).

A prevalência de IU em mulheres de 15 a 64 anos varia de 10% a 56% e depende das características das populações em estudo. Porém, mesmo com esta elevada prevalência, apenas um quarto destas mulheres procuram ajuda médica (2,3,4).

A IU mais comum é a de esforço (IUE), caracterizada pela perda de urina ao tossir, espirrar ou realizar esforço físico (1,2).

A incontinência urinária por urgência (IUU) é a perda involuntária de urina associada a repentino e forte desejo de micção (urgência) que pode ocorrer isolado ou em combinação com o esforço, sendo conhecida como incontinência urinária mista - IUM (1,3).

A IU não é condição perigosa ou de risco e, embora não cause morbidade ou mortalidade, ela pode levar a inatividade, principalmente pelo constrangimento higiênico e social (2). Além disso, a perda involuntária de urina não é sintoma limitado apenas às mulheres idosas. Vários estudos demonstram que nulíparas jovens tem perda de urina ocasional durante suas atividades diárias (5,6,7).

INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM ATLETAS

Diversos autores relatam a perda involuntária de urina em mulheres jovens, atletas, e muitas vezes nulíparas.

A prevalência da IU durante a prática esportiva, em atletas de elite, varia de 0% (golf) até 80% - trampolinistas (2,5), ou seja é maior em esportes que envolvem atividades de alto impacto. É observada também em atletas que praticam ginástica, atletismo e alguns jogos com bola (2,4). Um grande número destas mulheres, relata que a perda de urina é muito embaraçosa, afetando sua concentração e desempenho (2,3).

Nygaard et al (1994) realizaram estudo descritivo para avaliar a prevalência da IU em estudantes universitárias. Este grupo de mulheres, além de não apresentarem os clássicos fatores de risco para IU (paridade, idade avançada, obesidade), praticavam alguma atividade física regularmente. Todas as atletas eram nulíparas, com idade média de 19,9 anos, média de peso de 64 kg e responderam a um questionário sobre a ocorrência de perda involuntária de urina durante o esporte ou no cotidiano. Os esportes avaliados foram: tênis, corrida, ginástica, basquete, vôlei, golf, natação, softbal e hockey (8).

Como resultado, 28% das mulheres referiram ter tido algum tipo de perda de urina na prática esportiva ou durante as competições. Houve diferença estatística comparando a ginástica com a natação, voleibol, softbal e golf. Também houve maior perda de urina no basquete quando comparado com natação e softbal.

O movimento que mais provocou perda foi pular com as pernas em abdução (30%), seguido de corrida (30%), do salto com as pernas em adução (28%), e queda após salto (14%).

Em 1997, Nygaard et al, investigaram a prevalência de IU em mulheres que entre 1960 a 1976 participaram de esportes olímpicos. As atletas foram divididas em esportes de alto impacto (basquete e ginástica) e baixo impacto (natação) sendo que 35,8% das participantes do grupo de alto impacto tinham IU quando atletas e apenas 4,5% das nadadoras perdiam urina. Após avaliarem a situação atual das ex-atletas, concluíram que não houve relação entre a perda de urina no passado e a ocorrência de distopia genital ou IU no futuro (7).

Os mesmos autores, em 1996, observaram que quanto maior o arco de flexão do pé, menor a energia transmitida para os músculos do assoalho pélvico (MAP) por ocasião do impacto no solo. Assim, analisaram a associação entre IU e flexibilidade do arco médio plantar em atletas nulíparas.

Os autores concluíram que a menor curvatura do arco plantar permitia maior contato da superfície plantar com o solo e maior transmissão de impacto dos pés para os MAP contribuindo para a incontinência urinária. Propôs então, a utilização de sapatos com amortecedores para absorção do impacto, minimizando a possibilidade da IU nestas atletas (9).

Bo e Borgen, em 2001, avaliaram a prevalência de incontinência urinária de esforço e urge-incontinência em atletas de elite, do sexo feminino, da Seleção Nacional da Noruega. Foram avaliadas 660 atletas com idade entre 15 e 39 anos, e comparadas a um grupo controle (n=765). Encontraram 41% de IUE nas atletas e 39% nas do grupo controle e, portanto, sem diferença estatística. A freqüência de IUU também não foi estatisticamente significante. Entretanto, ao compararem a freqüência de IUE e IUU em atletas que apresentavam algum tipo de disfunção alimentar, esta foi estatisticamente significante em relação às atletas saudáveis - 38,8% e 15% respectivamente (3).

Eliasson et al (2002) mediram, por meio de pad test, a perda de urina em atletas de trampolim e que relatavam ser essa perda um problema durante os treinamentos. A média de perda foi de ± 28 gramas (9-56g) em 15 minutos de treino (5).

Kari Bo (2004) fez revisão sistemática da literatura sobre incontinência urinária e atividade física ou esporte com especial ênfase para a prevalência e o tratamento de mulheres atletas de elite. Seu trabalho mostrou que a prevalência da IU durante a prática esportiva varia de 0% (golf) até 80% (trampolinistas) e que não existem estudos controlados ou randomizados quanto ao efeito de qualquer tratamento para a incontinência urinária em atletas de elite. Entretanto, sabe-se que a fisioterapia pode ser efetiva no tratamento da IU em mulheres da população em geral (2).

Os fatores de risco normalmente relacionados com a gênese da IUE incluem: fragilidade do tecido conjuntivo e dos MAP, gestação, parto vaginal com lesão de nervos periféricos, de fáscia e ligamentos, obesidade, atividade física e idade avançada (3,8).

As condições que contribuem para IU em mulheres jovens e nulíparas, ainda não estão completamente elucidadas. Alterações, extrínsecas ou genéticas, do tecido conjuntivo frouxo mais as atividades de alto impacto, poderiam explicar tal condição (3). Na verdade, muitos autores acreditam que qualquer evento que leve ao aumento da pressão abdominal, como o trabalho árduo, constipação intestinal com esforço para evacuar, tosse crônica e exercício físico, possa predispor a perda de urina (4).

Apesar de tantas evidências, ainda não é possível concluir que a atividade de alto impacto possa causar lesão do tecido conjuntivo do MAP. Estudo retrospectivo com atletas de atividade de baixo impacto (natação) e alto impacto (ginástica) não demonstrou diferença entre a prevalência de IUE, 20 anos após cessar a atividade. Concluíram que a participação em atividade de impacto, regular e intensa, na juventude não predispõe a IU na idade adulta (7).

No assoalho pélvico 67% a 76% das fibras musculares são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, ricas em mitocôndrias, que se contraem por mecanismo oxidativo e são responsáveis pela manutenção do tônus muscular do MAP. Fatores que comprometem o suprimento de oxigênio para estas fibras promovem também diminuição da sua capacidade contrátil e fibras do tipo II são recrutadas. Estas, por serem fibras de contração rápida, não têm a mesma eficiência que as do tipo I para manter o tônus muscular do assoalho pélvico comprometendo o mecanismo de continência (12).

Existe a hipótese de que a amenorréia hipotalâmica, decorrente do exercício físico intenso, associada a desordens alimentares (anorexia ou bulimia) ou a combinação de ambos, levaria a baixos níveis de estrogênios, contribuindo para a IU em atletas.

Hay et al (2001) observaram que a força de impacto durante atividades como correr é 3 a 4 vezes o peso corporal, 5 a 12 vezes esse peso ao pular, 9 vezes na queda após um salto em altura, 16 vezes após um pulo mais alto, e 9 vezes no salto com vara. Sendo assim, o MAP das atletas deve ser mais fortalecido do que da população em geral para conter esta força (6).

Bourcier (13) relaciona algumas modalidades esportivas quanto ao risco para o assoalho pélvico.

Alto risco Risco moderado Baixo risco
Atletismo Corrida Natação
Ginástica Tênis Remo
Basquete Esqui Ciclismo
Vôlei    
Judô    
Fisiculturismo    
Equitação    


MEDIDAS PREVENTIVAS E TERAPÊUTICAS PARA IUE EM ATLETAS

A conduta conservadora deve ser a primeira escolha para o tratamento da IUE, principalmente nos casos em que não existe defeito esfincteriano (2,6).

A fisioterapia voltada para os MAP é efetiva em mulheres adultas com IUE ou IUM e tem taxa de cura subjetiva ao redor de 56% a 70% e taxa de cura objetiva (pad test <2g) de 44% a 67% (6).

Usualmente o tratamento da IUE envolve treinamento vesical, treinamento dos MAP com ou sem resistência, cones vaginais, bio-feedback, eletroestimulação, medicamentos e cirurgia (2).

As atletas de elite estão acostumadas ao treinamento regular e por isso muito motivadas para o exercício. Adicionando três séries de 8 a 12 contrações dos MAP, 3 a 4 vezes por semana ao seu forte programa de treinamento não seria uma grande sobrecarga e tornaria esse grupo muscular uma estrutura fortalecida e capaz de contrações eficientes quando do aumento repentino da pressão intra-abdominal.

Bo et al, demonstraram que após fisioterapia do MAP, 17 das 23 mulheres apresentaram melhora durante o salto e a corrida. Melhora importante também foi obtida enquanto dançavam ou marchavam. Mediram com pad-test durante a atividade física, correndo, pulando e sentando com redução da perda de urina de 27g para 7,1g (2).

Medidas que envolvem coletores de urina externos, suporte intravaginal ou oclusão do colo vesical, são válidas e tem sido eficientes para impedir a perda urinária durante a atividade física. Para as pequenas perdas de urina, protetores especialmente desenhados podem ser usados durante treinos e competições.

ORIENTAÇÃO PARA TREINADORES E TÉCNICOS

Treinadores e técnicos têm importante papel na orientação de mulheres, seja qual for sua idade e nível de aptidão física, quanto aos meios para prevenir a IU e outros danos ao assoalho pélvico. Para isso, conhecer a anatomia e a fisiologia femininas é fundamental para orientar essas atletas, que muitas vezes omitem seus sintomas com medo do preconceito e da exclusão.

As atletas de elite devem ser encorajadas a continuar seus exercícios regulares junto ao treinamento do assoalho pélvico com orientação fisioterápica.
Propor alternativas de atividades de baixo impacto (caminhada, ciclismo ou natação) é extremamente válido. Realizar os treinos de corrida em terreno gramado ou em aclive permite além de minimizar o impacto, maior estabilidade do tronco e melhor capacidade contráctil do MAP (11).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Abrams P, Cardozo L, Fall M; Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A . The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn; 21(2):167-78, 2002.

2. Bo K.Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med; 34(7):451-64, 2004.

3. Bo K, Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Med Sci Sports Exerc; 33(11):1797-802, 2001

4. Broso R, Subrizi R. Gynecologic problems in female athletes. Minerva Ginecol; 48(3):99-106, 1996

5. Eliasson K, Larsson T, Mattson E. Prevalence of stress incontinence in nuliparous elite trampolinists. Scand J Med Sci Sports 12:106-10, 2002

6. Hay-Smith E, Bo K, Berghamns L, et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Available in the Cochrane Library (database on disk and CD ROM). Updated quartely. The Cochrane Collaborations; issue 3. Oxford: Update Software, 2001.

7. Nygaard IE. Does prolonged high-impact activity contribute to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol; 90(5):718-22, 1997 .

8. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL. Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes. Obstet Gynecol; 87(6):1049-51, 1996 .

9. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol; 84(2):183-7, 1994 .

10. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, Lose G. Urinary incontinence in elite female athletes and dancers. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 13(1):15-7, 2002.

11. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther; 9(1):3-12, 2004.

12. Powers SK, Howley ET. Fatores que afetam o desempenho. In: Fisiologia do exercício, 1ª ed; 361-70,2000.

13. Bourcier AP, Juras, JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin North Am; 22:613-18, 1995.