Propedêutica clí­nica da IUE


Este texto foi atualizado pela ultima vez em 19 de março de 2006.


Rodrigo de A. Castro
Diogo J. Palhares
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão


INTRODUÇÃO

A Sociedade Internacional de Continência, em recente publicação define incontinência urinária como sendo toda perda involuntária de urina. A incontinência urinária de esforço, a sua forma mais comum, é toda perda de urina que ocorre em decorrência de algum esforço físico como por exemplo, pular, correr, tossir. O efeito na qualidade de vida e o impacto social e higiênico ainda devem ser mensurados, apesar de não fazerem parte do conceito (1). Para tanto, é importante a realização de anamnese bem conduzida, que identifica os sintomas e sua relação com a vida social e higiênica da paciente. Da mesma maneira, o exame físico bem conduzido auxiliará o clínico a identificar a perda urinária, classificá-la e identificar fatores associados, como distopias genitais, que deverão ser corrigidas conjuntamente.


ANAMNESE

A avaliação da incontinência urinária começa com a anamnese. Muitas mulheres não a relatam espontaneamente, acreditando que a perda urinária é esperada com o evoluir da idade (5). Portanto, queixas urinárias devem ser indagadas, a intensidade dos sintomas deve ser referida e a linguagem utilizada deve ser clara. Deve-se investigar os sintomas urinários como demonstrado abaixo:

1. Sintomas referentes à fase de enchimento vesical: perda urinária durante o esforço, urgência miccional, urge-incontinência, perda de urina durante a relação sexual, enurese, noctúria, aumento da freqüência

2. Sintomas referentes ao esvaziamento anormal: esforço para iniciar a micção, hesitação, sensação de esvaziamento incompleto, jato urinário fraco e gotejamento terminal

3. Sintomas referentes à sensação anormal: sensação de enchimento vesical normal, aumentada, reduzida ou ausente

Sintomas associados ao coito como dispareunia, ressecamento vaginal e incontinência devem ser questionados. É importante caracterizar se a perda de urina se dá durante a penetração, no intercurso ou no orgasmo. Da mesma forma deve-se pesquisar incontinência de gases e fezes, já que a associação com a incontinência urinária é freqüente.

Os hábitos devem ser questionados, pois interferem no processo da doença. Assim, uma mulher que ingere grandes quantidades de líquido à noite, antes de deitar, terá uma percepção maior de um quadro de bexiga hiperativa, do que aquela que não o faz.

De grande importância é a pesquisa do uso de fármacos, pois muitos deles podem influenciar a atividade fisiológica da bexiga e uretra (6). Portanto, pacientes que usam drogas, como cardiopatas, hipertensas, diabéticas, psicopatas, neuropatas e outras, devem obedecer a rigoroso interrogatório.

No interrogatório inicial, deve-se atentar para a paridade da paciente, pois pacientes virgens e nulíparas podem apresentar queixas urinárias como sintomas iniciais de neuropatias centrais ou periféricas. O mesmo pode ocorrer com pacientes diabéticas.

Sabendo-se que os aspectos sociais, psíquicos e sexuais influem diretamente na percepção individual do processo da doença, deve-se aplicar o questionário de qualidade de vida em uroginecologia às pacientes com queixas de incontinência urinária, não só como um método auxiliar durante o diagnóstico, mas como controle de satisfação da terapia que será instituída.


EXAME GINECOLÓGICO

O objetivo do exame clínico é reproduzir e caracterizar a perda urinária, descartar a presença de desordens neurológicas, avaliar a integridade do assoalho pélvico e excluir outras afecções pélvicas. Deve ser realizado em ambiente tranqüilo e com boa iluminação sobre a vulva e períneo. Procede-se à inspeção da vulva, seguida do exame especular e toque bimanual. Deve-se investigar:

1. Presença de dermatite amoniacal: indica gravidade do caso;

2. Sinais de hipoestrogenismo: mucosa fina e friável, estenose de fórnices vaginais, diminuição da rugosidade. Sabe-se que o hipoestrogenismo pode determinar ou agravar a incontinência urinária de esforço.

3. Manobra de esforço: a paciente deve realizar manobra de esforço, como tossir, com a bexiga confortavelmente cheia, e após esvaziamento vesical. A perda de urina sincrônica ao esforço evidencia a incontinência de esforço e descarta a incontinência urinária extra –uretral. Perda de urina assincrônica à manobra de esforço, sugere hiperatividade vesical. A perda urinária até 20 minutos após esvaziamento completo da bexiga é altamente sugestivo de incontinência urinária por defeito esfincteriano (7). Saliente-se que, caso não ocorra perda de urina com a paciente em posição ginecológica, deve-se repetir o esforço em posição ortostática com bexiga cheia.

4. Presença de distopias genitais: pode haver associação entre prolapso genital e incontinência urinária. É relativamente freqüente a associação de prolapso uterino ou distopia de parede vaginal anterior com a incontinência urinária de esforço e a bexiga instável (8). No entanto, o grau de prolapso genital não se associa à intensidade nem ao tipo de perda urinária. Em relação ao prolapso uterino, sabe-se que a incontinência urinária é menos freqüente à medida que há aumento do grau de prolapso (9).

O prolapso genital deve ser avaliado segundo a classificação da Sociedade Internacional de Continência (ICS) e a Sociedade Dos Cirurgiões Ginecológicos (10), na qual se definem dois pontos de referência na parede vaginal anterior (ponto Aa e Ba), dois pontos na parede vaginal posterior (ponto Ap e Bp) e dois pontos na parede superior da vagina (ponto C e D):

A relação entre esses pontos e o plano imaginário que passa pelo hímem determinará o estágio do prolapso:

Estágio 0: não há prolapso.

Estágio 1: o ponto de maior prolapso está localizado a 1 cm acima do hímem.

Estágio 2: o ponto de maior prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímem.

Estágio 3: o ponto de maior prolapso está localizada mais de 1 cm abaixo do hímem, porém não se desloca mais que o comprimento total da vagina menos 2 cm.

Estágio 4: eversão completa. A porção mais distal do prolapso se desloca, no mínimo, o comprimento total da vagina menos 2 cm.

*Essa classificação está detalhada no capítulo “Distopias genitais”

5. Teste do cotonete (Q-tip test): consiste na introdução de um cotonete estéril lubrificado com gel anestésico na uretra. Durante a manobra de Valsalva, afere-se a medida do ângulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal. Alteração acima de 30º indica hipermobilidade do colo vesical. Tem baixa especificidade e sensibilidade para o diagnóstico da incontinência urinária, não tendo mais utilidade prática.

6. Teste de Bonney e Marshall-Marchetti – consiste em observar a interrupção da perda urinária ao esforço após elevação da junção uretro-vesical pelos dedos indicador e médio do examinador (teste de Bonney) ou por duas pinças de Allis (Teste de Marshall-Marchetti). Inicialmente idealizado para identificar se o reposicionamento do colo vesical corrigiria a incontinência urinária Foi abandonado, pois verificou-se que, durante o teste, a perda urinária é interrompida pela compressão da uretra ou pela simulação da função dos ligamentos da parede vaginal anterior (12).

7. Exame neurológico – doenças neurológicas podem se iniciar com perda do controle vesical. Deve-se avaliar a marcha, o equilíbrio, a força e os reflexos dos membros inferiores, bem como a sensibilidade do períneo. Apesar de estar ausente em 20% das pacientes neurologicamente normais, o reflexo sacral deve ser pesquisado:
-reflexo bulbocavernoso- ao estimular o clitóris, há contração do músculo bulbocavernoso.
-reflexo anocutâneo- ao estimular a pele próxima ao ânus, há contração do esfíncter anal.

8. Avaliação funcional do assoalho pélvico – Proporciona a noção da capacidade de contração do assoalho pélvico, bem como a manutenção dessa contração na vigência de exercício físico. Tem importância clínica no tratamento conservador da incontinência urinária, por facilitar o manejo terapêutico. Deve-se avaliar a força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico e o tônus do esfíncter do ânus. Entre as técnicas de avaliação do assoalho pélvico, aquela descrita por Ortiz (13), mostra-se simples e de fácil execução durante o exame ginecológico: ao exame vaginal, solicita-se à paciente que contraia e mantenha a contração dos músculos perineais ao redor do dedo do examinador. Assim, gradua-se a capacidade de contração dessa musculatura, avaliando-se de modo mais objetivo a função muscular do assoalho pélvico:

grau 0: sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação;

grau 1: função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação;

grau 2: função perineal objetiva débil, reconhecida à palpação;

grau 3: função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação;

grau 4: função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos.

9. Teste do absorvente (Pad–test) - Oferece a possibilidade de avaliar objetivamente a perda urinária. É particularmente importante quando há dificuldade em correlacionar a intensidade dos sintomas com os resultados do estudo urodinâmico. Também é útil para monitorizar efeitos terapêuticos de tratamentos clínicos. Consiste na colocação de protetor (absorvente), com seu peso previamente aferido, junto ao meato uretral externo. A seguir, solicita-se à paciente que faça manobras de esforço, após as quais o protetor é retirado e seu peso novamente aferido. A diferença nos pesos caracteriza a perda de urina. O teste pode ser ambulatorial.(de curta duração), ou domiciliar (de longa duração).

O teste domiciliar é mais sensível, porém, tem maiores dificuldades de padronização. É realizado com a paciente em seu domicílio, exercendo suas atividades rotineiras e usando o protetor por 24 ou 48 horas. O volume de líquido ingerido e as micções devem ser anotadas. Os protetores são guardados em um saco plástico e pesados ao final do período considerado. Aumentos de peso entre 5,5 e 8 gramas em 24 horas são considerados normais.

O teste ambulatorial é mais reprodutível, porém tem menor sensibilidade. Em 1983, a Sociedade Internacional de Continência recomendou o teste de 1 hora da seguinte forma: coloca-se o protetor e a paciente ingere 500 ml de líquido sem sódio em 15 minutos. Nos primeiros 30 minutos, a paciente anda, sobe e desce um lance de escada.

Depois, levanta da posição sentada por 10 vezes, tosse vigorosamente por 10 vezes, corre no mesmo lugar por 1 minuto, agacha-se por 5 vezes e lava a mão em água corrente por 1 minuto. Ao final de 1 hora, o protetor é retirado e pesado. Aumento de peso maior que 1 grama é considerado como incontinência urinária.

Na UNIFESP-EPM realizamos o teste ambulatorial simplificado de 20 minutos: esvazia-se a bexiga com sonda uretral e infunde-se 250 ml de água destilada. A padronização do volume vesical permite uma avaliação mais confiável da incontinência urinária (Lose et al, 1988). Retira-se a sonda e coloca-se o protetor. Em seguida, a paciente deve tossir, agachar-se, pular, dobrar-se, subir e descer escadas por 10 vezes; lava a mão em água corrente por 1 minuto e anda por mais 10 minutos. Em seguida, remove-se o protetor e afere-se o seu peso. Aumento superior a um grama indica incontinência urinária.


BIBLIOGRAFIA

01. Abrams P, Cardozol L, Fall M Griffiths D, Rosier P, Ulmstein U, Kerrebroeck PV, Victor A, wein A.- The standardization of terminology in Lower urinary Tract Function: Report from standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Urology 2003, 61:37-49.

02. Jeffcoat, TNA; Roberts, H – Observations on stress incontinence of urine. Am. J. Obstet. Gynecol., 64: 721-38, 1952.

03. Green TH- Urinary stress incontinence differencial diagnosis, pathophisiology and management. Am. J. Obstet Gynecol 122:368, 1975.

04. Mcguire, E; Lytton, B; V; Kohorn, EI- Stress urinary incontinence. Obstet. Gynecol., 47:255-63, 1976.

05. Newman DK – causes of incontinence and identification of risk factors in: K Managing treating urinary and incontinence – 1a ed Baltimore-Health Professions Press 2002; p 29-51.

06. Ostergard DR – Effect of drugs on the lower urinary tract. In: Ostergard D.R. & Bent A.E.(eds). Urogynecologic and Urodynamics: Theory and Practice. Baltimore, Willins & Wilkins, 1985. p.213.

07. Lobel, RW; Sand, PK – The empy supine stress test as a predictor of intrinsic urethral sphincter dysfunction. Obstet. Gynecol., 88: 128-32,1996.

08. Rozenzweig BA- Severe genital prolapse and its relationship to detrusor instability. Int. Urogynecol. J, 6:86, 1995.

09. Sartori, JP; Sartori M.G.F; Girão, M. J. B.C., et al- queixas urinárias segundo o grau de prolapso uterino. Anais do “IV Congresso Latinoamericano de Uroginecologia y Cirurgía vaginal” , Vitória, Espírito Santo, Brasil, p.9, 1995.

10. Bump RC, Mattiasson A, BO K, et al- The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol., 175:10-7, 1996.

11. Montz FJ; Stanton SL- Q-tip test in female urinary incontinence. Obstet. Gynec., 2 258, 1986.

12. Myiazaki SF- The Bonney test- a reassessment. Am J. Obstet Gynecol 177(6); 1322-8; discussion 1328-9, 1997 dec.

13. Ortiz, OC et al- valoración dinâmica de la disfunción perineal de classificación. Boletimde La Sociedad Latino Americana de Uroginecologia y Cirurgia Vaginal, 1 (2):7-9, 1994.

14. Bergman A, McKenzie CJ, Richmond J et al.- transrectal ultrasound versus cystografy in the evaluation of anatomical stress urinary incontinence. J. Br. Urol., 62:228, 1988.

15. Endo RM, Oliveira LM, Sartori MGF et al- Estudo comparativo entre os diagnósticos clínico e urodinâmico em pacientes na pós-menopausa. Análise de 110 casos. Anais do IV Congresso Latinoamericano de uroginecologia e cirurgia vaginal. Vitória, Brasil, 1995b.